Допуск к операции

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Допуск к операции

Сообщение Семен Михеев »

На амбулаторном приеме мужчина 57 лет.
Жалобы активно не предъявляет.
Из анамнеза: Ранее длительное время повышение АД макс 180/х мм.рт.ст. Субъективно повышение АД не ощущает. Боли за грудиной и одышку отрицает. ОИМ отрицает. Прнимает Лозап плюс 50+12,5мг утром. Повышение температуры отрицает.
В августе 2019 ввиду опухоли прямой кишки выведена колостома.
Объективно: астенического телосложения. В легких везикулярное дыханиехрипов нет. При аускультации сердца - шумов нет. АД 110/70.
В ОАК лейкоциты 12, связывает с плохим натяжением ран после операции.
Амбулаторный прием с целью получения допуска к операции по поводу радикального лечения..
ЭКГ прикладываю.
Нужны ли дополнительные исследования?
Вложения
15.jpg
(175.62 КБ) 0 скачиваний
14.jpg
(161.56 КБ) 0 скачиваний
13.jpg
(158.99 КБ) 0 скачиваний
12.jpg
(161.75 КБ) 0 скачиваний
11.jpg
(154.63 КБ) 0 скачиваний
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Допуск к операции

Сообщение Pyankov Vasily »

А в чем собственно проблема?

Можно рассчитать периоперационный риск по индексу RCRI (по обновленному получается средний риск -рекомендуется стресс-тест).
По модели NSQIP MICA тоже получается, что риск средний.

По гайду ESC тоже рекомендуется стресс-тест и далее по алгоритму в зависимости от того >4 METs или нет.
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Допуск к операции

Сообщение AOkhotin »

Pyankov Vasily писал(а):
Сб сен 21, 2019 3:55 pm
А в чем собственно проблема?

Можно рассчитать периоперационный риск по индексу RCRI (по обновленному получается средний риск -рекомендуется стресс-тест).
По модели NSQIP MICA тоже получается, что риск средний.

По гайду ESC тоже рекомендуется стресс-тест и далее по алгоритму в зависимости от того >4 METs или нет.
А как Вы посчитали средний риск? У меня выходит низкий. И стресс-тест при высоком риске нужен или не нужен в зависимости от МЕТов, а не наоборот.
Я бы написал, что риск низкий и больше ничего не просил бы.
Лейкоцитоз вообще не учитывать, тем более не важно, как пациент его объясняет.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Допуск к операции

Сообщение Семен Михеев »

Pyankov Vasily писал(а):
Сб сен 21, 2019 3:55 pm
А в чем собственно проблема?

Можно рассчитать периоперационный риск по индексу RCRI (по обновленному получается средний риск -рекомендуется стресс-тест).
По модели NSQIP MICA тоже получается, что риск средний.

По гайду ESC тоже рекомендуется стресс-тест и далее по алгоритму в зависимости от того >4 METs или нет.
Проблема в том , что мне не понравились изменения по нижней стенке ЛЖ, решил провести эхокардиографию
Вложения
MOVIE-0002.mp4
(541.24 КБ) 3696 скачиваний
MOVIE-0001.mp4
(327.9 КБ) 3703 скачивания
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Допуск к операции

Сообщение AOkhotin »

Мне зубцы q не показались патологическими, только из-за них я бы не стал делать эхокардиографию. Но, наверное, еще был шум?
Кальцинат на аортальном клапане, вроде, не вызывает значимого стеноза. Так что на решение об операции влиять не должен.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Семен Михеев
Сообщения: 60
Зарегистрирован: Ср окт 19, 2016 6:38 pm

Re: Допуск к операции

Сообщение Семен Михеев »

Шума не было. Просто я неопытный, сомневался, кальцинат ли это, поэтому решил выложить случай сюда. Обычно у кальцината эхогенность намного повышена. Думал может вегетация? или миксома? Значимого стеноза нет, градиент 20 мм. рт.ст. Ну и не понравилось митральная регургитация. А в заключении написал: абсолютных противопоказаний нет.
Вложения
MOVIE-0003.mp4
(847.08 КБ) 3653 скачивания
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Re: Допуск к операции

Сообщение Andrey Bushmelev »

На первом клипе с ЦК видна тень от АК. Так что думаю это кальцинат. ЦК обычно серошкальную картинку изменяет, так же ориентируйтесь и на это.
Андрей Семёнович Бушмелев
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Допуск к операции

Сообщение Pyankov Vasily »

У на с в РФ обычно не принято оценивать functional capacity перед оперативными вмешательствами. В данном случае я считаю, что оценку нужно провести. А я бы еще и фокусное УЗИ сонных артерий выполнил (или хотя бы выполнил их аускультацию).
IMG_20190923_001210.jpg
IMG_20190923_001210.jpg (563.58 КБ) 6973 просмотра
Screenshot_2019-09-22-23-54-51.jpg
Screenshot_2019-09-22-23-54-51.jpg (70.57 КБ) 6973 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Допуск к операции

Сообщение Pyankov Vasily »

Семен Михеев писал(а):
Вс сен 22, 2019 6:39 pm
Шума не было. Просто я неопытный, сомневался, кальцинат ли это, поэтому решил выложить случай сюда. Обычно у кальцината эхогенность намного повышена. Думал может вегетация? или миксома? Значимого стеноза нет, градиент 20 мм. рт.ст. Ну и не понравилось митральная регургитация. А в заключении написал: абсолютных противопоказаний нет.
Есть ли клипы с короткой осью аортального клапана?

На приведенных клипах непонятен генез и тип митральной регургитации?

E/e` average измеряли?
F1.large22.jpg
F1.large22.jpg (141.78 КБ) 6970 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Re: Допуск к операции

Сообщение AOkhotin »

Выходит, что только один фактор риска, и тот -- связанный с типом операции, а не с сердечно-сосудистыми факторами. То есть такой риск будет у любого пациента с полостной операцией. Можно написать, конечно, риск II по классификации RCRI, но вряд ли хирурги поймут. Я пишу "низкий" или "очень низкий" для II и I класса.
"Абсолютных противопоказаний нет" -- это популярная формулировка, но по сути это просто способ снять ответственность. Пациенту и хирургам важна именно степень риска, то есть стоит ли результат операции связанных с ней рисков.

Митральная недостаточность меня бы не смутила совсем. Маленькое левое предсердий, центральная струя. Я бы рекомендовал консультацию кардиолога и повторную эхокардиографию после операции.

Насчет оценки функционального статуса согласен. Но для этого не обязательна стресс-эхокардиография, достаточно поговорить с пациентом, узнать его образ жизни.
Вложения
METs.png
METs.png (68.18 КБ) 6932 просмотра
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Допуск к операции

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):
Пн сен 23, 2019 10:10 am
Выходит, что только один фактор риска, и тот -- связанный с типом операции, а не с сердечно-сосудистыми факторами. То есть такой риск будет у любого пациента с полостной операцией. Можно написать, конечно, риск II по классификации RCRI, но вряд ли хирурги поймут. Я пишу "низкий" или "очень низкий" для II и I класса.
"Абсолютных противопоказаний нет" -- это популярная формулировка, но по сути это просто способ снять ответственность. Пациенту и хирургам важна именно степень риска, то есть стоит ли результат операции связанных с ней рисков.

Митральная недостаточность меня бы не смутила совсем. Маленькое левое предсердий, центральная струя. Я бы рекомендовал консультацию кардиолога и повторную эхокардиографию после операции.

Насчет оценки функционального статуса согласен. Но для этого не обязательна стресс-эхокардиография, достаточно поговорить с пациентом, узнать его образ жизни.
Я бы тоже написал, что противопоказаний к оперативному вмешательству нет, перед этим тщательно оценив функциональный статус и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Конечно о проведении стресс-эхокардиографии речи не идет.

P.S. Оценка сердечно-сосудистого риска и риска тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (как и скрининг на депрессию) должны быть обязательными в первичном звене.
Пьянков Василий Алексеевич
Ответить