Вальсальва

Моя версия - это сульфасалазин индуцированный перикардит.

Если у пожилого пациента исключены все частые причины перикардита, всегда нужно подозревать побочные эффекты лек. средств.

Pyankov Vasily писал(а):Моя версия - это сульфасалазин индуцированный перикардит.

Если у пожилого пациента исключены все частые причины перикардита, всегда нужно подозревать побочные эффекты лек. средств.

Я думала об этом, но разве не будет это сразу видно на кожных покровах, как при волчанке? И что спровоцировало (повышение дозы или плохо выводился)?

Да, лечащие врачи тоже решили что перикардит связан с приемом сульфасалазина. Что спровоцировало сказать не могу , расценили как реакцию гиперчувствительности. Препарат отменен, пациентка выписана домой с рекомендацией придти на повторный осмотр через 2 недели.
Терапия при выписке: верошпирон 25мг, феррум-лек 200мг, L- тироксин 125мкг.

Перикардиоцентез у нас проводят кардиохирурги: удалено за 1 сутки около 800мл, остальное по дренажу в течение вторых суток. При этом сохранялась одышка в покое, что требовало дыхания увлажненным кислородом (SP O2 около 92%), в дальнейшем самочувствие улучшилось, одышка уменьшилась (SP O2 около 92% при дыханиии атмосферным воздухом). Дыхательная недостаточность у пациентки связана также с большой грыжей ПОД (желудок находится в грудной полости).
При поступлении СОЭ 24мм/час, в динамике 11мм/час.
Плевральная пункция не проводилась - жидкости в легких при поступлении немного.
Так как стационарных больных в клинике я не веду на остальные вопросы пока ответить не могу, постараюсь уточнить у лечащего доктора .

То есть дренировать предпочли хирургическим способом, а не пункционным? Сформировали плевроперикардиальное окно?
А какая была SpO2 до процедуры? Про скорость эвакуации спрашивал потому, что быстрое удаление большого выпота, как пишут, может вызвать растяжение правых отделов и тяжелую гипотонию.

Нет делали обычную пункцию и оставили дренаж наружу, у нас любые пункции перикарда выполняют кардиохирурги.

Ясно. Очень интересно, какое будет продолжение.

Позволю себе небольшой обзор литературы для читателей Вальсальвы. Было бы интересно услышать и другие мнения.

В плане этиологии перикардиального выпота на фоне воспалительного заболевания кишечника (обычно НЯК) возможны три разных варианта.

1. Сульфасалазин-индуцированная волчанка, обусловленная сульфапиридиновым компонентом сульфасалазина[1]. Обычно она сопровождается повышением ANA, чего мы здесь не видим.

2. Может быть перикардит или миоперикардит (поэтому интересен тропонин) за счет другого компонента сульфасалазина -- 5-аминосалициловой кислоты[2]. Механизмы разные, но в основном гиперчувствительность, причем описан перикардит как в первые дни назначения, так и в поздние сроки (несколько месяцев). Антинуклеарные антитела обычно не повышаются.

3. Третий вариант -- внекишечное проявление самого воспалительного заболевания кишечника[3]. Перикардиальный выпот в этом случае возможен даже при низкой активности воспалительного процесса в отсутствие медикаментозного лечения[4].

Дифференцировать по имеющимся данным эти варианты мне кажется затруднительным. Особенно второй и третий варианты. Если перикардит возобновится после отмены сульфасалазина, это будет аргументом в пользу третьего варианта. Если выпот пройдет, больной потребуется вновь лечение сульфасалазином или месалазином и на этом фоне возобновится перикардиальный выпот, это будет убедительным аргументом за третий вариант.

Ссылки:

1. Deboever G, Devogelaere R, Holvoet G: Sulfasalazine-induced lupus-like syndrome with cardiac tamponade in a patient with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 84:85–86, 1989.

2. Gujral N, Friedenberg F, Friedenberg J, Gabriel G, Kotler M, Levine G. Pleuropericarditis related to the use of mesalamine. Dig Dis Sci. 1996;41:624-6. 25.
http://link.springer.com/article/10.1007/BF02282352


3. Patwardhan RV, Heilpern J, Brewster AD, Darra JJ: Pleuropericarditis: An extraintestinal complication of inflammatory bowel disease. Arch Intern Med 143:94–96, 1983.

4. Ali Rezaie, Karen Wong, and Gabor Gyenes. Pericardial Tamponade in a Patient with Inactive Ulcerative Colitis. Case Reports in Medicine, vol. 2010,
https://www.hindawi.com/journals/crim/2010/352417/

Вот еще ссылка на хорошую статью по данной теме.

The heart in inflammatory bowel disease

http://www.annalsgastro.gr/files/journa ... 1-1-CE.pdf

Хотела скорректировать анамнез и показать динамику:
В апреле обследовалась по поводу эрозивного проктосигмоидита, проводили биопсию, НЯК достоверно не подтвержден, однако назначили сульфасалазин. Пациентка принимала его месяц, в связи с отсутствием клинического улучшения отменила.
В июле госпитализация в неврологическое отделение, где после консультации гастроэнтеролога рекомендовано возобновить прием сульфасалазина. С июля по сентябрь принимала его постоянно, при этом наступило клиническое улучшение состояния.

Вот такая ЭКГ была при поступлении.
В динамике сохраняется низкий вольтаж ЭКГ.

Интересно, как дальше будет протекать ее НЯК.