Вальсальва

Пациентка 87 лет поступила в клинику после консультации кардиолога. Обратилась с жалобами на нарастающую одышку с начала сентября+ одышку в покое, отеки нижних конечностей, слабость.
В анамнезе: ТИА около 8 лет назад, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, в связи с чем принимает L - тироксин. За последние 2 года потеряла в весе около 30 кг, в апреле 2016 года проходила обследование при котором выявлен эрозивный проктосигмоидит, дивертикулез сигмовидной кишки. Проводился онкопоиск, данных за онкологическое заболевание не выявлено. Назначен сульфасалазин, на фоне чего нормализовался стул, прекратились кровяные выделения. В августе 2016г стационарно обследовалась в неврологическом стационаре. При ЭХО-КГ ФВ 56 %, жидкости в перикарде нет. При УЗИ плевральных полостей выявлен двусторонний гидроторакс.
До поступления получала терапию: верошпироном, препаратами железа (легкая железодефицитная анемия), L - тироксином, сульфасалазином.

еще

"Красота" какая! Давно не видел такой картины "волосатого" сердца. Какой диф. диагностический ряд предложите?

Удалять!!! наверное больше литра... А потом дифференцировать

Диагностический ряд хотела бы услышать здесь.
(Диагностический поиск у нас уже проведен и предположительный диагноз поставлен))

Куклина Мария писал(а):Диагностический ряд хотела бы услышать здесь.
(Диагностический поиск у нас уже проведен и предположительный диагноз поставлен))

- а жидкость убрали? Иногда цитология помогает..., а так по виду может нео?

Мария, сообщите, пожалуйста, сначала уровень гормонов щитовидной железы и белка при поступлении. Наиболее вероятные, но не единственные, причины: воспалительные заболевания кишечника и гипотиреоз.

Это если онкопоиск действительно был полноценным. Онкологическую причину всё равно трудно исключить в этом случае.

Гипотиреоз, как правило, не приводит к большим объемам жидкости в перикарде, да и "волосатость" отсутствует...

Мне кажется, что дифференциальный диагноз должен быть сформулирован максимально подробно до пункции и других исследований, потому что от этого будет зависесть план обследования.

Сульфасалозин - уремия - хпн... Нефротический синдром... Думаю, ситуация связана с этим препаратом.

Проводили диф. диагноз между системными воспалительными заболеваниями + включая активность воспалительного заболевания кишечника, онкологической патологией, туберкулезом.
В анализах при поступлении: гемоглобин - 102 (в динамике 117), лейкоциты - 6,5, общий белок - 68г/л, креатинин - 0,75мг/дл, общий холестерин - 3,93г/л, СКФ - 77,7 мл/мин (ППТ 1,73м2),
ТТГ - 6,8 мкМЕ/мл.
Иммунология: ENA профиль - отр, антитела к двуспиральной ДНК - 3,41 (N до 20)
Антитела к боррелиям - норма.
Анализ мочи: белка, сахара, ацетона нет.
МСКТ грудной клетки и брюшной полости: фиброзные изменения легких, гидроперикард, грыжа ПОД (желудок расположен в грудной полости), опущение правой почки.
Сцинтиграфия щитовидной железы: снижение общей накопительной функции щитовидной железы.

Через 5 дней после поступления проведен перикардиоцентез, дренирование перикарда. За 2 суток удалено около 1500мл серозно-геморрагической жидкости.
На следующий день после перикардиоцентеза : небольшое количество жидкости в перикарде, запись сделана через 4 дня (жидкость не накапливается)

Анализ перикардиальной жидкости:
цитология - на фоне эритроцитов лейкоциты 15-17 в п/зр, лимфоциты 4-5 в п/зр,
бактериология - роста микрофлоры нет,
ПЦР на МБТ - отр,
микобактериологическое иссл-е - отр,
общий анализ - белок 25 промилле, проба Ривальта положит, глк 70мг%, лейк -50-70-100 в п/зр, клетки мезотелия - немного, эритр - сплошь в п/зр, лимф - 83%, БК не найдены.

Спасибо за интересный случай и красивые картинки.
Я написал заранее свой дифф. диагноз и план обследования, но не хотел публиковать заранее. Он очень близок, к тому что сделали вы:

===========

С учетом возраста, клиники и объема выпота я бы расположил дифф. диагноз в таком порядке.

1) системное воспалительное заболевание (НЯК с внекишечными проявлениями на первом месте)
2) метастатический выпот
3) туберкулезный выпот


Соответственно примерный план обследования:

Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, РФ, ANA.
Тропонин.
ТТГ, свободный Т4 (хотя гипотиреоз маловероятен).
Белок, альбумин, ЛДГ в крови, в плевральной жидкости и в перикардиальном выпоте.
Цитология плевральной жидкости, если доступно -- биопсия эндокарда/перикарда.
ПЦР на туберкулез перикардиальной жидкости (GeneXpert).
КТ груди и живота.
Биопсия кишечника (если не проводилась раньше).
+ внимательный осмотр кожных покровов.

===============

На мой взгляд все же не хватает гистологического подтверждения НЯК. При НЯК, даже не очень активном, описывают перикардиальный выпот и тампонаду.
Наверняка смотрели СОЭ, С-реактивный белок. Каковы они?

Не в порядке критики, а в порядке обмена опытом:

Выпоты мы анализируем на ЛДГ и белок в биохимическом анализаторе, сравнивая их с уровнями в сыворотке. Проба Ривальта так и осталась для меня загадкой, а белок, измеренный не на биохимическом анализаторе, а в промиллях, нельзя сравнить с показателями сыворотки.
Интересно было бы узнать эти показатели в плевральном выпоте, чтобы понять, откуда он -- застойный, или же это полисерозит.
Не очень понимаю, зачем нужна сцинтиграфия щитовидной железы.

Еще интересно, как удаляли жидкость: техника перикардиоцентеза, как удаляли объем (сразу или по частям), как больная перенесла процедуру.

К какому пришли выводу и что было дальше с больной?