• Администратор

Экссудативный перикардит

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Экссудативный перикардит

Сообщение Куклина Мария » Вт окт 04, 2016 9:04 pm

Пациентка 87 лет поступила в клинику после консультации кардиолога. Обратилась с жалобами на нарастающую одышку с начала сентября+ одышку в покое, отеки нижних конечностей, слабость.
В анамнезе: ТИА около 8 лет назад, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, в связи с чем принимает L - тироксин. За последние 2 года потеряла в весе около 30 кг, в апреле 2016 года проходила обследование при котором выявлен эрозивный проктосигмоидит, дивертикулез сигмовидной кишки. Проводился онкопоиск, данных за онкологическое заболевание не выявлено. Назначен сульфасалазин, на фоне чего нормализовался стул, прекратились кровяные выделения. В августе 2016г стационарно обследовалась в неврологическом стационаре. При ЭХО-КГ ФВ 56 %, жидкости в перикарде нет. При УЗИ плевральных полостей выявлен двусторонний гидроторакс.
До поступления получала терапию: верошпироном, препаратами железа (легкая железодефицитная анемия), L - тироксином, сульфасалазином.
Вложения

20160914133448028.swf [ 806.03 КБ | 4648 просмотров ]

20160914133434994.swf [ 652.6 КБ | 4648 просмотров ]

20160914132317987.swf [ 568.63 КБ | 4648 просмотров ]

20160914132202813.swf [ 588.68 КБ | 4648 просмотров ]

20160914131617367.swf [ 589.44 КБ | 4648 просмотров ]


Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Сообщение Куклина Мария » Вт окт 04, 2016 9:05 pm

еще
Вложения

20160914131440699.swf [ 543.26 КБ | 4647 просмотров ]


Pyankov Vasily
Сообщения: 4848
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Ср окт 05, 2016 12:43 am

"Красота" какая! Давно не видел такой картины "волосатого" сердца. Какой диф. диагностический ряд предложите?
Пьянков Василий Алексеевич

sokolov166
Сообщения: 2824
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср окт 05, 2016 4:11 am

Удалять!!! наверное больше литра... А потом дифференцировать
Александр Соколов

Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Сообщение Куклина Мария » Ср окт 05, 2016 10:38 am

Диагностический ряд хотела бы услышать здесь.
(Диагностический поиск у нас уже проведен и предположительный диагноз поставлен))

sokolov166
Сообщения: 2824
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 » Ср окт 05, 2016 1:45 pm

Куклина Мария писал(а):Диагностический ряд хотела бы услышать здесь.
(Диагностический поиск у нас уже проведен и предположительный диагноз поставлен))
- а жидкость убрали? Иногда цитология помогает..., а так по виду может нео?
Александр Соколов

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Ср окт 05, 2016 3:09 pm

Мария, сообщите, пожалуйста, сначала уровень гормонов щитовидной железы и белка при поступлении. Наиболее вероятные, но не единственные, причины: воспалительные заболевания кишечника и гипотиреоз.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета » Ср окт 05, 2016 3:29 pm

Это если онкопоиск действительно был полноценным. Онкологическую причину всё равно трудно исключить в этом случае.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2311
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср окт 05, 2016 4:04 pm

Гипотиреоз, как правило, не приводит к большим объемам жидкости в перикарде, да и "волосатость" отсутствует...
Андрей Семёнович Бушмелев

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3729
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 05, 2016 4:34 pm

Мне кажется, что дифференциальный диагноз должен быть сформулирован максимально подробно до пункции и других исследований, потому что от этого будет зависесть план обследования.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2311
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev » Ср окт 05, 2016 5:30 pm

Сульфасалозин - уремия - хпн... Нефротический синдром... Думаю, ситуация связана с этим препаратом.
Андрей Семёнович Бушмелев

Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Сообщение Куклина Мария » Ср окт 05, 2016 6:52 pm

Проводили диф. диагноз между системными воспалительными заболеваниями + включая активность воспалительного заболевания кишечника, онкологической патологией, туберкулезом.
В анализах при поступлении: гемоглобин - 102 (в динамике 117), лейкоциты - 6,5, общий белок - 68г/л, креатинин - 0,75мг/дл, общий холестерин - 3,93г/л, СКФ - 77,7 мл/мин (ППТ 1,73м2),
ТТГ - 6,8 мкМЕ/мл.
Иммунология: ENA профиль - отр, антитела к двуспиральной ДНК - 3,41 (N до 20)
Антитела к боррелиям - норма.
Анализ мочи: белка, сахара, ацетона нет.
МСКТ грудной клетки и брюшной полости: фиброзные изменения легких, гидроперикард, грыжа ПОД (желудок расположен в грудной полости), опущение правой почки.
Сцинтиграфия щитовидной железы: снижение общей накопительной функции щитовидной железы.

Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Сообщение Куклина Мария » Ср окт 05, 2016 7:15 pm

Через 5 дней после поступления проведен перикардиоцентез, дренирование перикарда. За 2 суток удалено около 1500мл серозно-геморрагической жидкости.
На следующий день после перикардиоцентеза : небольшое количество жидкости в перикарде, запись сделана через 4 дня (жидкость не накапливается)
Вложения

20160923141928462.swf [ 585.7 КБ | 4407 просмотров ]

20160923141811907.swf [ 925.42 КБ | 4407 просмотров ]

20160923141725478.swf [ 440.81 КБ | 4407 просмотров ]

20160923141559347.swf [ 556.83 КБ | 4407 просмотров ]

20160923141121992.swf [ 738.14 КБ | 4407 просмотров ]


Куклина Мария
Сообщения: 56
Зарегистрирован: Ср июл 30, 2008 4:12 pm
Откуда: ММА

Сообщение Куклина Мария » Ср окт 05, 2016 8:43 pm

Анализ перикардиальной жидкости:
цитология - на фоне эритроцитов лейкоциты 15-17 в п/зр, лимфоциты 4-5 в п/зр,
бактериология - роста микрофлоры нет,
ПЦР на МБТ - отр,
микобактериологическое иссл-е - отр,
общий анализ - белок 25 промилле, проба Ривальта положит, глк 70мг%, лейк -50-70-100 в п/зр, клетки мезотелия - немного, эритр - сплошь в п/зр, лимф - 83%, БК не найдены.

AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3729
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin » Ср окт 05, 2016 10:18 pm

Спасибо за интересный случай и красивые картинки.
Я написал заранее свой дифф. диагноз и план обследования, но не хотел публиковать заранее. Он очень близок, к тому что сделали вы:

===========

С учетом возраста, клиники и объема выпота я бы расположил дифф. диагноз в таком порядке.

1) системное воспалительное заболевание (НЯК с внекишечными проявлениями на первом месте)
2) метастатический выпот
3) туберкулезный выпот


Соответственно примерный план обследования:

Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, РФ, ANA.
Тропонин.
ТТГ, свободный Т4 (хотя гипотиреоз маловероятен).
Белок, альбумин, ЛДГ в крови, в плевральной жидкости и в перикардиальном выпоте.
Цитология плевральной жидкости, если доступно -- биопсия эндокарда/перикарда.
ПЦР на туберкулез перикардиальной жидкости (GeneXpert).
КТ груди и живота.
Биопсия кишечника (если не проводилась раньше).
+ внимательный осмотр кожных покровов.

===============

На мой взгляд все же не хватает гистологического подтверждения НЯК. При НЯК, даже не очень активном, описывают перикардиальный выпот и тампонаду.
Наверняка смотрели СОЭ, С-реактивный белок. Каковы они?

Не в порядке критики, а в порядке обмена опытом:

Выпоты мы анализируем на ЛДГ и белок в биохимическом анализаторе, сравнивая их с уровнями в сыворотке. Проба Ривальта так и осталась для меня загадкой, а белок, измеренный не на биохимическом анализаторе, а в промиллях, нельзя сравнить с показателями сыворотки.
Интересно было бы узнать эти показатели в плевральном выпоте, чтобы понять, откуда он -- застойный, или же это полисерозит.
Не очень понимаю, зачем нужна сцинтиграфия щитовидной железы.

Еще интересно, как удаляли жидкость: техника перикардиоцентеза, как удаляли объем (сразу или по частям), как больная перенесла процедуру.

К какому пришли выводу и что было дальше с больной?
Последний раз редактировалось AOkhotin Чт окт 06, 2016 10:03 am, всего редактировалось 1 раз.
с уважением, Артемий Охотин
https://telegram.me/valsalvaru
Изображение

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 8 гостей