Вальсальва

Мужчина, 61 год. Больным себя считает с 6 января 2016 года, когда почувствовал одышку и отметил появление значительных отеков на голенях. Симптомы нарастали в течение двух недель, больной был госпитализирован, где его полечили мочегонными. Диагноз, однако, не установили. Несколько ЭхоКГ в разных местах, включая Краснодар и Москву описывают норму. Больного видело множество врачей. В ответ на вопрос больного о причине состояния пожимали плечами и предлагали проверить что-нибудь еще.
Не гипертоник, никогда не курил и вообще считал себя вполне здоровым человеком.
У меня на осмотре: одышка при минимальной активности, массивные отеки голеней, гепатомегалия, при надавливании на область печени в положении сидя шейные вены контурируются до угла нижней челюсти. Ослабленное дыхание в нижних отделах справа, над областью ослабления - необильные крепитирующие хрипы; крепитирующие хрипы в нижних отделах слева. По данным УЗ - выпот в плевральных полостях, больше справа.
Клинический анализ крови - незначительная нормоцитарная анемия с гемоглобином 118. В моче положительный белок; в суточной моче белок 0,4 г. Биохимия: не значимое повышение прямого билирубина (до 13 мкмоль/л), трансаминазы в норме, альбумин - 46 г/л, креатинин (по памяти) около 100 мкмоль/л , (СКФ по MDRD около 70 мл/мин/1,73м2); МНО - 1,26; гликированный гемоглобин 5,5%
NT-proBNP - 370 пг/мл (уже на фоне активной диуретической терапии и потери около 9 кг массы тела).
На диувере и верошпироне очень хорошая динамика - минус 12 кг, значительное уменьшение одышки и отеков голеней, печень значительно уменьшилась в размерах, в легких хрипов нет; плеврального выпота в настоящий момент нет совсем.
Ну, и немного эхо прилагается. Картинок с тканевым доплером нет, так что прошу поверить на слово - e'мед. - 14 см/сек, e'лат - 15 см/сек.

...

...

Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).

Кира писал(а):Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).

Вроде эхокардиография вполне убедительна. Что даст КТ и катетеризация полостей? М.б. МРТ для ответа на вопрос об активности воспаления? Или просто принимать пока диуретики, если хорошо помогают.

А такой кровоток в печеночных венах -- это до и после диуретической терапии?

AOkhotin писал(а):

Кира писал(а):Интересно мнение коллег о дальнейшей тактике (КТ, катетеризация полостей?).

Вроде эхокардиография вполне убедительна.
М.б. МРТ для ответа на вопрос об активности воспаления?

Я, может, что-то пропустил, а речь о каком воспалении?

Есть ли что-нибудь интересное или патогномоничное при аускультации сердца и на рентгене грудной клетки?

Мультимодальная визуализация конечно нужна. Я бы тоже рекомендовал в качестве первой методики МРТ.

P.S. А печень там с однородной эхоструктурой? На слайде левая доля неоднородной кажется...

Эхо убедительно. Но операция перикардэктомии большая, довольно тяжелая, если листки сильно спаяны, поэтому мы обычно страхуемся и ищем дополнительного подтверждения.
Что сделали бы у нас, и почему:
1. КТ - просто; если толщина перикарда большая - вероятность констрикции намного больше (хоть тонкий перикард и не исключает констрикции)
2. катетеризация - все равно надо смотреть КАГ перед вероятной операцией, заодно померить давления везде (возможно, с нагрузкой объемом). Дополнительное доказательство.
3. если и то, и то подтверждают - операция. Если разночтения - МРТ, и/или подождать пока хуже станет и будет более очевидно.

Делать ли это все уже сейчас - по клинике: если хорошо идет на диуретиках, то лучше подождать; определенный процент констрикции проходит сам по себе, а такую операцию делать просто так никто не захочет.

Ну и ТБ исключить бы, кожные пробы, рентген легких...

Объясню, почему бы я направил на МРТ.

Мне кажется, что сейчас операцию делать рано, если больной хорошо компенсирован на диуретиках. Особенно в российских условиях, когда во-первых, трудно убедить хирургов взять больного без явной клиники (со слишком явной клиникой тоже трудно, впрочем), во-вторых, не очень известны операционные риски (они в любом случае не низкие, но статистики по центрам как правило нет никакой, даже по количеству операций).

В таком случае негативные результаты КТ все равно не позволят исключить диагноз, а на тактику особо не повлияют. Впрочем, КТ может выявить что-нибудь вне перикарда -- и это может оказаться даже важнее.

Анамнез не очень давний, процесс может быть не совсем хроническим. Выявление активного воспаления при МРТ позволит надеяться на преходящую констрикцию и нацелит на более активный поиск этиологии или на эмпирическое лечение НПВС или стероидами.[1] В принципе, можно и биопсию перикарда сделать.

Катетеризация была бы интересна, но в России этот метод мало используется. Я в своей практике у взрослых не встречал, кажется, ни разу. То, что больного с тяжелой ХСН и "нормальной" эхокардиографией в нескольких местах не направили на катетеризацию, говорит само за себя.

1. Monvadi B. Srichai. CMR Imaging in Constrictive Pericarditis: Is Seeing Believing? J Am Coll Cardiol Img. 2011;4(11):1192-1194.

Думаю, надо определиться с этиологией. Согласен с Артемием - МРТ (позднее можно дополнительно оценить ситуацию а динамике инструментально). Катетеризация полостей - если только во время КАГ. Консультация кардиохирурга на предмет перикардэктомии. Узнать мнение самого больного. Помнить, что с возрастом "болезни накапливаются". Уже пол-года, а ситуация не разрешается (хотя, по описанию, возникла остро). Но, повторюсь, многое зависит от этиологии.
В приведенном ниже примере пациент чуть не 2 года ходил от фтизиатра к ревматологу с кардиологами по Москве. Большие дозы мочегонных (до судорог в ногах и нарушений ритма).Всё закончилось операцией. Сейчас расслабляется во Вьетнаме))).
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=2394

Коллеги, спасибо всем за советы и мнения.
Аускультативно чего-то патогномоничного я не услышала.
Рентгенограммы прилагаются.
PPD для взрослых в качестве диагностики TB на 1/6 части суши вроде как не очень надежно.
Пациент отвечает на низкие дозы диуретиков; сейчас 5 мг диувера +75 мг верошпирона (был низковатый калий) - на этом фоне потеря около 1 кг в сутки.
Будем думать...

Последний гайд ESC должен помочь думать.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/42/2921

AOkhotin писал(а):
А такой кровоток в печеночных венах -- это до и после диуретической терапии?

Прошу прощения, не заметила вопрос. Кровоток в печеночных венах уже после диуретической терапии. Это второе исследование, после потери 12 кг. В первый раз субкостально было трудно смотреть - мешала сильно увеличенная и весьма чувствительная печень.

как счастливый обладатель томографов в шаговой доступности - конкретно сейчас пациенту не интересно кт/мрт назначать
1. диагноз и без томографии поставили
2.на тактику ведения толщина и морфология перикарда сейчас не повлияет, вот если ситуация будет ухудшаться- стоит выполнить (я бы предоперационно выбрала обычную нативную кт типа кальций-скоринг с синхронизацией - лучше видна степень кальциноза, только если вопрос возникнет о функции пж/лж - тогда мрт - пишут, что стоит оценивать морфологию фиброза в миокарде пж)
3. "неяркое" подострое усиление перикарда для определения активности процесса довольно субъективно в оценке по техническим особенностям мрт - если исполнять не в экспертном центре "ненабитым" глазом - в подострой стадии проще монетку подбросить
4. по опыту - не попадалось активное усиление перикарда на мрт совсем без перикардиального выпота (хоть минимального) - если пациент болеет недавно, и по эхо есть чуть-чуть выпота - не проще ли назначить рандомно курс п-в терапии
5. по рентгенограммам признаков активного тбс, явной патологии средостения нет, клиники легочных заболеваний нет - на кт не найдется что-то особенно интересное

... но если томограф стоит в соседнем корпусе - можно выполнить - будут красивые картинки!

IT писал(а):как счастливый обладатель томографов в шаговой доступности - конкретно сейчас пациенту не интересно кт/мрт назначать
1. диагноз и без томографии поставили
2.на тактику ведения толщина и морфология перикарда сейчас не повлияет, вот если ситуация будет ухудшаться- стоит выполнить (я бы предоперационно выбрала обычную нативную кт типа кальций-скоринг с синхронизацией - лучше видна степень кальциноза, только если вопрос возникнет о функции пж/лж - тогда мрт - пишут, что стоит оценивать морфологию фиброза в миокарде пж)
3. "неяркое" подострое усиление перикарда для определения активности процесса довольно субъективно в оценке по техническим особенностям мрт - если исполнять не в экспертном центре "ненабитым" глазом - в подострой стадии проще монетку подбросить
4. по опыту - не попадалось активное усиление перикарда на мрт совсем без перикардиального выпота (хоть минимального) - если пациент болеет недавно, и по эхо есть чуть-чуть выпота - не проще ли назначить рандомно курс п-в терапии
5. по рентгенограммам признаков активного тбс, явной патологии средостения нет, клиники легочных заболеваний нет - на кт не найдется что-то особенно интересное

... но если томограф стоит в соседнем корпусе - можно выполнить - будут красивые картинки!

Спасибо за комментарии Татьяна!

Мнение эксперта по сердечно-сосудистой радиологии в эпоху мультимодальной визуализации нам здесь на Вальсальве очень важно!