Вальсальва

Женщина 54 лет заболела остро 08.07.2016г., когда появились боли в животе, 10.07.2016г.госпитализирована в ЦРБ, где лечилась по поводу обострения хронического панкреатита. 18.07.2016г.(!) выполнена ЭКГ и в связи с выявленными изменениями переведена к нам. Во время транспортировки в машине скорой помощи отмечалась гипотония-АД 80/50 мм. рт. ст. с ЧСС 125 уд/мин, проводилась инфузия допамина, обезболивание морфином. При поступлении состояние пациентки тяжелое, жалобы на жгучие боли за грудиной, в сознании, АД 90/50 мм. рт. ст., ЧСС 130 уд/мин. Диагностирован крупноочаговый инфаркт миокарда с Q нижне-боковой стенки левого желудочка. Выполнена срочная коронарография:
Заключение: Гемодинамически значимые поражения коронарных артерий.

дис. ОА стеноз по диаметру 80% по площади 96%
пр. ПКА 100 100

Выполнено стентирование правой коронарной артерии
На перекладчике ухудшение состояния, АД 60/40 мм рт ст, ЧСС 40 уд/мин. Установлен ВЭКС
Пациентка доставлена в отделение реанимации, где зарегистрирована желудочковая тахикардия с переходом в фибрилляцию желудочков. Начаты реанимационные мероприятия - непрямой массаж сердца, дефибрилляция, интубация трахеи, ИВЛ. Повторно взята в рентгеноперационную, АД 80/40 мм. рт. ст., ЧСС 122 в 1 мин, проводится инотропная поддержка адреналином 0,2 мкг/кг/мин, добутамином 5 мкг/кг/мин.
В связи с гемодинамически значимым стенозом ОА выполнено стентирование ОА
Далее состояние крайне тяжелое, АД 70/40 мм. рт. ст., ЧСС 130 уд/мин, инотропная поддержка добутамином 5 мкг/кг/мин и адреналином 0,2 мкг/кг/мин. Установлен ВАБК.

на эхо:

при конвертации как-то сильно пострадало качество...

и еще клипы

сброс

Качество вполне хорошее. Шум, наверное, был громким, а ангиопластика мало повлияла на прогноз -- только в плане задержки времени. Есть ли у вас экстренная крадиохирургия?

AOkhotin писал(а): Есть ли у вас экстренная кардиохирургия?

Судя по всему, наша коллега работает в ФЦССХ. А если больная там, значит, и хирургия доступна.

Такие "дырки" шумят при аускультации как при тяжелом аортальном стенозе. Неужели никто не слушал?!

P.S. Чем все закончилось? С какой целью выполнялось TEE?

Pyankov Vasily писал(а):С какой целью выполнялось TEE?

У больных на ИВЛ чреспищеводную эхокардиографию часто провести проще, чем трансторакальную (не повернуть толком, видно плохо).

AOkhotin писал(а): Есть ли у вас экстренная крадиохирургия?

Да, экстренная кардиохирургия у нас есть, но больной помочь мы не смогли, к сожалению: хирурги не стали брать в операционную по тяжести состояния и на вторые сутки женщина умерла. хотя, на мой взгляд, шансы спасти ее, хоть и небольшие, но были...

Pyankov Vasily писал(а):Такие "дырки" шумят при аускультации как при тяжелом аортальном стенозе. Неужели никто не слушал?!

P.S. Чем все закончилось? С какой целью выполнялось TEE?

Как справедливо заметил Артемий Никитич, при ТТЕ визуализация была субоптимальная, суть проблемы была ясна, но детали пришлось уточнять чреспищеводно.
Шумело при аускультации очень сильно, только провели ее (аускультацию) впервые реаниматологи...

Наталья Дубовская писал(а):

Pyankov Vasily писал(а):Такие "дырки" шумят при аускультации как при тяжелом аортальном стенозе. Неужели никто не слушал?!

P.S. Чем все закончилось? С какой целью выполнялось TEE?

Как справедливо заметил Артемий Никитич, при ТТЕ визуализация была субоптимальная, суть проблемы была ясна, но детали пришлось уточнять чреспищеводно.
Шумело при аускультации очень сильно, только провели ее (аускультацию) впервые реаниматологи...

К сожалению модернизация здравоохранения не привела к модернизации мозгов. Надеюсь, что на КИЛИ данный случай будет подробно разобран.

А почему такой угол выставлен при допплерографии? Смотрел по мобильнику. Так понял, что осложнение ОИМ - разрыв МЖП. В таких ситуациях рекомендована хирургия. Но не всегда она возможна. Края дефекта представлены нежизнеспособной тканью (даже не рубцовой - на это требуется время). Поэтому шить этот миокард - проблема проблем. Я на Вальсальве выкладывал подобный случай. Наш пациент стабильно держал системное давление, поэтому операцию провели примерно через месяц. Конечно, пусть хирурги комментируют.

Извините объясните пожалуйста, в целях обучения.
Я так понял пациентка 8 июля начала переносить ОИМ который спутали с панкреатитом, она благополучно его переносила до 18 июля, потом похоже ей стало хуже решили снять ЭКГ где увидели очаговые изменения и перевели в специл.центр, где ей сделали КАГ и стентирование которое особо на прогноз не повлияло, потому что у нее развилось осложнении в виде разрыва МЖП которое и обуславливало тяжесть состояния и в конченом счете от чего она погибла. А ошибка на всех этапах заключалась в то что не соблюдали последовательность и полноту обследования т.е. опрос => осмотр (и аускультация в т.ч.) => ЭКГ, ЭХОкг и далее высокие технологии.
Я правильно понял? Прошу сильно не ругать если что-то не так.

Пациентке было сделано ВСУЗИ?
А по ПМЖВ все нормально? учитывая дефект в зоне интереса ПМЖВ.