Вальсальва

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 11:52 am**

Женщина 83 лет с тяжелой сердечной недостаточностью, анасаркой. Иногда со спины неплохо видно.
История болезни:

Жалобы на одышку в покое и при малейших нагрузках, усиливающуюся в положении лежа, из-за одышки много ночей не спит. Кроме того, жалуется на отеки, потерю аппетита, слабость.
Длительное время страдает мерцательной аритмией, около года -- постоянная форма. Длительное время сердечная недостаточность, проводились плевральные пункции, лечилась стационарно с временным эффектом.
Ранее был выявлен тиреотокскиоз.
Получает: мерказолил, 5 мг/сут, бисопролол, 2,5 мг/сут, торасемид 2,5 мг/сут, триметазидин, эликвис 5 мг/сут.
Объективно: ослабленная, истощенная женщина с одышкой в покое, сама с трудом встает из кресла. Адекватна, ориентирована.
Кожные покровы нормальной окраски, в мелких язвочках и расчесах; выраженные отеки ног, рук, поясницы, живота. Дыхание ослаблено с обеих сторон, ЧД 30 в мин, притупление в нижних отделах. Ритм сердца неправильный, частый, ЧСС ~160 в мин, АД 115/100 мм рт. ст., SpO2 определяется плохо из-за слабой периферической пульсации (85-95%), шумов нет, тоны приглушены, шейные вены значительно расширены.
Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена.
В неврологическом статусе без очаговой симптоматики.

Интересно, какова была бы ваша тактика?

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 12:40 pm**

Определить уровень гормонов ЩЖ, начать лечение мочегонными и верошпироном (если позволяет креатинин). Убрать триметазидин. Стоит выяснить, это тиреотоксическое сердце и или тахикардия-индуцированная КМП

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 2:13 pm**

Плевральный выпот я бы, скорее всего, пунктировал. Помимо лабораторных показателей, интересны размеры сердца, толщина миокарда, диастолическая функция - левый желудочек в этой позиции кажется не таким уж и дилятированым.

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 2:26 pm**

Тяжелая пациентка с сопутствующей патологией.

Нужны данные общего и биохимического анализов крови? Креатинин? Глюкоза плазмы? Билирубин и трансаминазы? ТТГ? Альбумин?

Что на УЗИ щитовидной железы? Узловой зоб с функциональной автономией? Какое время пациентка получает мерказолил?

1. Нутритивная поддержка.
2. Оптимизация терапии диуретиками.
3.Ультрафильтрация (по возможности).
4.Далее стандартная длительная титрация препаратов для лечения ХСН, контроль частоты, продолжать терапию НОАК.

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 5:57 pm**

1. Плевральная пункция
2. Диуретики + верошпирон (по СКФ)
3. Дигоксин.

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 8:32 pm**

Начинать лечение обычно приходится без анализов. Но тем не менее:
гемоглобин 102, анемия гипохромная
железо 1.6 мкмоль/л
белок общий 44 г/л
креатинин 75 мкмоль/л
глюкоза в норме
билирубин 29,1 мкмоль/л, АсАТ 35 ед/л, АлАТ 31 ед/л
натрий 129 ммоль/л, калий 3.4 ммоль/л, кальций 1.11 ммоль/л

УЗИ щитовидной железы не делали. Тирозол получает 2 месяца, поэтому ТТГ пока повторять не стали.

Добавлено: **Вт июл 05, 2016 8:34 pm**

Левый желудочек действительно не расширен, объем его около 60 мл. Значимых клапанных регургитаций нет. Левое предсердие 80 мл, правое 100 мл.

Добавлено: **Чт июл 07, 2016 1:57 am**

AOkhotin писал(а):Начинать лечение обычно приходится без анализов. Но тем не менее:
гемоглобин 102, анемия гипохромная
железо 1.6 мкмоль/л
белок общий 44 г/л
креатинин 75 мкмоль/л
глюкоза в норме
билирубин 29,1 мкмоль/л, АсАТ 35 ед/л, АлАТ 31 ед/л
натрий 129 ммоль/л, калий 3.4 ммоль/л, кальций 1.11 ммоль/л

УЗИ щитовидной железы не делали. Тирозол получает 2 месяца, поэтому ТТГ пока повторять не стали.

А Т4 св. и Т3 общ.? Какую тактику лечения выбрали?

Добавлено: **Чт июл 07, 2016 9:59 pm**

Цифры гормонов ЩЖ сейчас не помню, но тиреотоксикоз был компенсирован.

Лечили примерно так, как рекомендовано выше, только не стали делать ультрафильтрацию -- у нас ее нет. А вы используете?

Сделали плевральную пункцию (справа литр, слева 500 мл), дигоксин 0,5 мл в/в 3 раза в сутки, фуросемид 60 мг в/в 3 раза в сутки, метопролол 25 мг 2 раза в сутки, эликвис 2,5 мг 2 раза в сутки, кислород через носовую канюлю.
Потом постепенно перешли на стандартную пероральную терапию ХСН, дигоксин оставили, иАПФ и верошпирон добавили, + железо, нутритивная поддержка и тирозол. Плевральную пункцию справа еще два раза повторяли (по 1 л).
Через 10 дней отпустили домой.

Добавлено: **Пт июл 08, 2016 12:05 am**

а вы выжидаете какое-то время после последнего приема эликвиса до плевральной пункции, паузируете, или прямо так?

Добавлено: **Пт июл 08, 2016 12:40 am**

Дмитрий Сулимов писал(а):а вы выжидаете какое-то время после последнего приема эликвиса до плевральной пункции, паузируете, или прямо так?

Нет, прямо так. А думаете, надо?

Вальсальва

Спинальная позиция

Спинальная позиция