• Администратор

Еще один молодой кандидат на пересадку сердца

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Еще один молодой кандидат на пересадку сердца

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 6:53 pm

Полтора месяца назад к нам обратилась 30-летняя пациентка из Самары с выраженной клиникой правожелудочковой недостаточности: с большими отеками ног, плевральным выпотом, асцитом. Жалобы появились в 2013 г., вскоре после родов. Тогда же, вероятно, возникла мерцательная аритмия. В детстве (в 7 лет) ей закрывали ДМПП в одной из больниц Нью-Джерси.
В одном крупном кардиохимрургическом институте в Москве ей был поставлен диагноз ДКМП и было предложено встать в лист ожидания на трансплантацию сердца. Мнение о необходимости трансплантации было подтверждено и специалистами из Самары.
На момент осмотра рост 180 см, вес 76 кг, АД 90/60, ЧСС около 100 в 1 мин, SpO2 99%, на ЭКГ мерцательная аритмия и вольтажные признаки гипертрофии ЛЖ. Из правой плевральной полости удалено 700 мл серозной жидкости.
На момент обращения к нам получала эналаприл (20 мг/сут), Диувер (40 мг/сут), Ксарелто, небольшие дозы Конкора (2,5 мг/сут) и Верошпирон.
Вот так у нее выглядело сердце (выкладываю самые яркие фильмы в случайном порядке).
Какие рекомендации дать больной?
Вложения
IM00017.gif
IM00017.gif (408.64 КБ) 6461 просмотр
IM00023.gif
IM00023.gif (1.09 МБ) 6461 просмотр
IM00000.gif
IM00000.gif (962.57 КБ) 6461 просмотр

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 6:57 pm

продолжение: регургитации на трех клапанах в постоянно-волновом режиме
Вложения
MR-CW.png
MR-CW.png (418.44 КБ) 6459 просмотров
TR-CW.png
TR-CW.png (470.08 КБ) 6459 просмотров
PR-CW.png
PR-CW.png (548.99 КБ) 6459 просмотров

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 7:00 pm

продолжение
Вложения
IVC.png
IVC.png (477.01 КБ) 6457 просмотров
atria.png
atria.png (418.54 КБ) 6457 просмотров
IM00027.gif
IM00027.gif (679.02 КБ) 6457 просмотров

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 7:03 pm

продолжение
Вложения
IM00037.gif
IM00037.gif (239.07 КБ) 6456 просмотров
IM00049.gif
IM00049.gif (987.07 КБ) 6456 просмотров
IM00043.gif
IM00043.gif (2.05 МБ) 6456 просмотров

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 7:07 pm

окончание
Вложения
IM00059.gif
IM00059.gif (239.55 КБ) 6455 просмотров
IM00054.gif
IM00054.gif (1.34 МБ) 6455 просмотров
IM00052.gif
IM00052.gif (323.42 КБ) 6455 просмотров

nikolan70
Сообщения: 1170
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Чт окт 01, 2015 8:36 pm

Максим Александрович, на 54й гиф это "прикрытый" створкой ТК ДМЖП? Есть ли из субкостальной картинка? Есть ли сброс? Клип с контрастированием?

По терапии, бисопролол титровать в верх, при гипотонии немного можно снизить эналаприл. Если есть сброс или рестрикция створки ТК приводящая к ТН , возможно хирургическая коррекция.
С уважением, Жуковский Николай.

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 10:38 pm

Так и есть, прикрытый септальной створкой перимембранозный ДМЖП. Ее столько смотрели на эхо прежде, и на хороших аппаратах, надо думать, но никто не заметил этого. Сброса не было. Из субкостального доступа видно не так хорошо. Делали контрастирование, но сброса не нашли. Я тоже первоначально подумал о хирургической коррекции — протезировании трехстворчатого клапана, но результаты терапии превзошли все ожидания.

nikolan70
Сообщения: 1170
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 » Чт окт 01, 2015 10:45 pm

Максим Осипов писал(а):Ее столько смотрели на эхо прежде, и на хороших аппаратах
очень люблю кипарис, благодаря вашим и А.Н. стараниям, правда сначала "боялся" его.
Максим Осипов писал(а):но результаты терапии превзошли все ожидания.
судя по датам понадобился всего месяц?!, очень интересно взглянуть на продолжение.
С уважением, Жуковский Николай.

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 11:52 pm

Сейчас выложу. Терапия проводилась такая:
• Торасемид (Диувер), 80 мг утром
• Верошпирон, 100 мг/сут
• Бисопролол (Конкор), 10 мг/сут
• Ксарелто, 20 мг 1 раз в сутки
• Дигоксин, 0,125 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы АПФ отменили совсем.

За три недели больная похудела на 16 кг, отеки исчезли совсем, ЧСС снизилась до 60 в 1 мин, трикуспидальная недостаточность из крайне тяжелой стала легкой, левый желудочек приобрел человеческий вид и сократимость его заметно выросла (ФВ ок. 35% против примерно 10%), предсердия уменьшились почти вдвое.

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Чт окт 01, 2015 11:59 pm

ЭхоКГ через 4 недели лечения
Вложения
IM00025.gif
IM00025.gif (464.59 КБ) 6369 просмотров
IM00019.gif
IM00019.gif (1.37 МБ) 6369 просмотров
IM00015.gif
IM00015.gif (1.05 МБ) 6369 просмотров

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Пт окт 02, 2015 12:02 am

ЭхоКГ через 4 недели лечения
Вложения
IM00044.gif
IM00044.gif (2.12 МБ) 6368 просмотров
IM00032.gif
IM00032.gif (2.07 МБ) 6368 просмотров
IM00027.gif
IM00027.gif (25.71 КБ) 6368 просмотров

Pyankov Vasily
Сообщения: 4551
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily » Пт окт 02, 2015 1:22 am

Максим Осипов писал(а):Сейчас выложу. Терапия проводилась такая:
• Торасемид (Диувер), 80 мг утром
• Верошпирон, 100 мг/сут
• Бисопролол (Конкор), 10 мг/сут
• Ксарелто, 20 мг 1 раз в сутки
• Дигоксин, 0,125 мг 1 раз в сутки
Ингибиторы АПФ отменили совсем.

За три недели больная похудела на 16 кг, отеки исчезли совсем, ЧСС снизилась до 60 в 1 мин, трикуспидальная недостаточность из крайне тяжелой стала легкой, левый желудочек приобрел человеческий вид и сократимость его заметно выросла (ФВ ок. 35% против примерно 10%), предсердия уменьшились почти вдвое.
Результаты действительно замечательные и я думаю, что они обусловлены оптимизацией терапии диуретиками.

P.S. Планируете ли в дальнейшем снова начать титровать ИАПФ?
Пьянков Василий Алексеевич

Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов » Пт окт 02, 2015 1:29 am

Нет, скорее планируем восстановить синусовый ритм. Не знаю, что послужило причиной декомпенсации: возможно, беременность, увеличение внутрисердечных объемов, мерцательная аритмия. Возможно, впрочем, что у больной имеется послеродовая кардиомиопатия (довольно загадочное заболевание), и именно она послужила причиной декомпенсации. Одышки, десатурации, однако, не было с самого начала, а синусовый ритм может помочь не хуже ингибиторов АПФ. Вообще же во всей этой истории меня удивляют несколько вещей:
1) способность правых отделов уменьшиться на фоне адекватной дозы диуретиков,
2) неспособность тех, кто прежде лечил больную, назначить адекватную дозу диуретиков и уредить ритм,
3) неспособность тех, что прежде делал больной ЭхоКГ, записать исследование на электронные носители (именно за этим в первую очередь и явилась она в Тарусу — записать ЭхоКГ на диск, чтобы отправить его в западные клиники для консультации),
4) легкость, с которой в последнее время стали рекомендовать трансплантацию сердца. Доктора, кто-нибудь видел результаты этих трансплантаций? (По-моему, это звучит таким же издевательством, как, например, совет жаловаться на нечестные выборы в суд.)

MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov » Пт окт 02, 2015 11:04 am

А чем планируете удерживать ритм? И планируется ли просто кардиоверсия или РЧА?
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич

Aleksandr
Сообщения: 359
Зарегистрирован: Вт май 15, 2007 2:46 pm
Откуда: Калуга

Сообщение Aleksandr » Пт окт 02, 2015 11:22 am

А отчего такая недостаточность клапана лёгочной артерии и уменьшилась ли она после коррекции лечения?
Александр Мязин

Ответить

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 5 гостей