И снова аортальный стеноз, но не только...

[EnginoevST]

я уже два раза голосовал за ПРОТЕЗИРОВАНИЕ.....и тянуть с этим я не вижу смысла. ...

[nikolan70]

С учетом стресс-теста, я рекомендовал протезирование. Хотя стресс-тест посчитал сомнительным, так как уровень нагрузки неплохой, и недолгое восстановление, но прирост среднего градиента более 18 и индуцированная нагрузкой, хотя и пограничная ЛГ говорят о скором развитии симптомов и повышенном риске ВС, также настораживает небольшой прирост АД во время теста, но больше всего не понравилась МН, с учетом площади АК, то мне кажется симптомы обусловлены ей.
Сегодня при опросе удалось выявить только эпизодически возникающее бендопное при работе внаклонку и слабость. Переносимость физических нагрузок, пройденное расстояние и возникновение одышки никак не изменились за последние пару лет, если не считать периода АВ-блокады. Уровень proBNP повышен, но с учетом возраста, постоянной ПЖ стимуляции и СКФ от 47 до 72 не так уж и высок.
Несмотря на это сама пациентка не настроена на протезировпние, объясняя это тем, что хорошо себя чувствует и нет гарантий что будет чувствовать себя лучше после операции, и я ее понимаю. Поэтому будем наблюдать. Сейчас получает Эналаприл 5 мг- 2 /сут. + 12,5 ГХТ. Метопролол тарт. 25 мг -3р/сут. Дозы конечно не большие, но и эффективность терапии сомнительна, попробуем потитровать выше, посмотрим на динамику proBNP.

[Pyankov Vasily]

Пограничная площадь АК, малоподвижный образ жизни(на данный момент), сомнительные симптомы (утомляемость).

Class III: Harm

Exercise testing should not be performed in symptomatic patients with AS when the aortic velocity is 4.0 m per second or greater or mean pressure gradient is 40 mm Hg or higher (stage D) (Level of Evidence: B)

2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline

P.S. Разве метопролол тартрат рекомендован для лечения СН?

[nikolan70]

Но скорость менее 4 и градиент менее 40, и индексированный УО более 35 мл/м2, а специфичность одышки довольно низкая, о специфичности слабости мне неизвестно, конечно чувствительность этих симптомов высока. Про бендопное узнал только сегодня. Так что думаю АС с пограничной площадью и сомнительные симптомы достаточные показания для теста. С метопрололом действительно, недочет, сменю на сукцинат в ближайшее время.

[AOkhotin]

При тяжелом аортальном стенозе нет данных об эффективности ни метопролола татрата, ни метопролола сукцината, поэтому я бы не был столь строг. Помогает -- уже хорошо.

[nikolan70]

Продолжение...

В оперативном лечении в нашем учреждении пациентке было отказано из-за высокого риска.
Примерно через год, она позвонила мне с жалобами на лимитирующую одышку при ходьбе на дистанцию около 100 м. в течение последнего месяца.
При эхокардиографии:

[nikolan70]

...

[nikolan70]

...

[nikolan70]

...

[nikolan70]

1)продолжить терапию ХСН, 2) направить на протезирование АК, 3) TAVI, 4) направить на протезирование АК + пластику МК, 5) другое.

[Дмитрий Сулимов]

1+2 или 1+3, в зависимости от того, что в действительности реально выполнить. Лучше 1+3

[AOkhotin]

А я бы предпочел 1+2, если возможно. Возраст не такой уж и большой, сопутствующих заболеваний нет, риск не слишком высокий.

[Adib]

"В оперативном лечении в нашем учреждении пациентке было отказано из-за высокого риска."
а что,за высокий риск, по мнению хирургов.
1+2

[nikolan70]

а что,за высокий риск, по мнению хирургов.

я думаю что риск основан не на ESII и STS (которые для одной процедуры около 3%), а на личной оценке имеющейся хирургической, анестезиологической и реанимационной службы, а так же среднего персонала и кардиологов отделения.


Я порекомендовал пациентке обратиться в НИИК им. Алмазова для протезирования (вмешательство на МК дискутабельно, да и риск ESII - уже 5%), а если будет отказано туда же или в еще пару других мест для TAVI, а если не возьмут то одна из больниц где я работаю планировала получить к концу года 3 CoreValve- a (прозапас клиника в Германии с интервенц.кардиологией, где пациентке коллеги поставили MitraClip, что могло пригодится при сохранении значимой регургитации после AVR\TAVI)

НИИК взял контакты документы/картинки и решил подумать и перезвонить в течение месяца, который затянулся, за это время у пациентки случилась ФП, что несколько ухудшило ее состояние и после консультации в еще одной клинике (с возможностью AVR и TAVI) ее госпитализировали, в ходе чего "вылез" СД (на диете), легкая железодеф.анемия и вот такое ЭХО и такой "приговор" от "HeartTeam"

[Дмитрий Сулимов]

Очень печальное решение.
Моё предложение может удивить неакадемичностью, но с недавних пор форум Вальсальва дружит и группой Angiopicture на фейсбуке, группа закрытая и там немало в том числе кардиохирургов. Может воспользоваться расширенной аудиторией для поиска клиники для SAVR/TAVR?