И снова аортальный стеноз, но не только...

[nikolan70]

Для таких градиентов на АК обычно толщина стенок ЛЖ бывает больше.

тут трудно правильно оценить толщину МЖП, по длинной оси всегда в срез попадает или модераторный пучок или субаортальное утолщение, либо визуализаци делает оценку невозможной, а по короткой на этом уровне никак не удалось найти позицию с хорошей делинеацей эндокарда, сегодня еще раз перемерял клипы, МЖП 13-14 мм, субаортальное утолщение до 17 мм, но задняя стенка четко 12 мм.

[AOkhotin]

Еще до исследования пациентке была выполнена КАГ, на которой кроме 60% стеноза устья 1й ДА и умеренного кальциноза артерий, значимых изменений не выявлено.

А зачем КАГ до имплантации ЭКС? Мне кажется, что несмотря на относительную неостроту, имплантация ЭКС должна быть проведена по экстренным показаниям, все остальное -- потом. А есть клипы уже с ЭКС?

[nikolan70]

А это уже особенности здравоохранения, видимо КАГ сделана в рамках предоперационного обследования, перед той операцией к которой нет показаний. Ситуация объяснена, но ПЭКС пока не поставили, причин не знаю.

[AOkhotin]

Есть ли какие-нибудь новости?

[nikolan70]

Пока без динамики, состояние пациентки прежнее. Решают организационные проблемы со стимулятором.

[Андрей Чехранов]

Хорошое акустическое окошко , всем бы такое...

Николай, скажите пожалуйста, ( как новичку )нет ли смысла выполнить стресс ЭХО при пограничных результатах . Не будет ли AVA и СДЛА достоверно больше ?
И вообще , часто ли выполняется стресс ЭХО у вас в клинике?

In aortic stenosis (AS), altered functional capacity may be not only a result of impaired systolic performance but likewise of diastolic left ventricular (LV) dysfunction. In asymptomatic severe AS, in borderline severe AS and in low flow, low gradient AS with reduced ejection fraction (EF), assessment of systolic and diastolic LV function should be completed by evaluation of functional capacity using low dose dobutamine stress echocardiography (SE).

[AOkhotin]

Сначала, наверное, ЭКС надо поставить.
Кстати, как больная?

[nikolan70]

Простите, все не нахожу время подробно ответить.
Больной завтра ставят ЭКС. На следующей неделе сделаю контрольное исследование, и дальше будем думать по результатам.

Николай, скажите пожалуйста, ( как новичку )нет ли смысла выполнить стресс ЭХО при пограничных результатах . Не будет ли AVA и СДЛА достоверно больше ?
И вообще , часто ли выполняется стресс ЭХО у вас в клинике

Тоже не могу похвастаться большим опытом, через 4 дня будет только 2 года как я самостоятельно держу секторный датчик)). Стресс-тесты при ИБС делаем часто. Стресс-Эхокг при бессимптомном тяжелом АС из клапанных пороков второй по частоте выполнения после тяжелой МН. Но в общем делаем не часто, так как почти всех "клапанных" пациентов отбираем сами, направляют крайне редко. У пациентов с тяжелым АС оцениваем главное АД и динамику среднего градиента, затем уже уровень нагрузки, ФВ, СДЛА, на диастолическую ф-ю обычно не хватает времени. Таких пациентов делаем с нагрузкой, добутамин только на LFLGAS. Если остаются сомнения повтор через несколько месяцев.
В данном конкретном случае пока не понятно, если расчетная площадь клапана останется прежней после имплантации ЭКС, и не будет симптомов, то думаю стресс тест вообще не нужен. Если площадь окажется 1 или меньше, или будут какие-то сомнения буду делать.

[nikolan70]

В прошлую пятницу пациентке был имплатирован 2х электродный ПЭКС, режим стимуляции DDDR.
Сегодня контрольное исследование. Субъективно отметила уменьшение одышки, "появились силы ходить", слабость уменьшилась, но сохраняется, однако самостоятельно, без остановок пришла из отделения (около 200м).

[nikolan70]

Объем ЛЖ незначительно уменьшился до 105(бипл) мл (иКДО - 61,5 мл/м2). ФВ закономерно для ПЭКС стала ниже - 51% (бипл).

[nikolan70]

Меньше стала и МН

[nikolan70]

Из правого парастернального доступа удалось получить более качественное изображение клапана.

[AOkhotin]

Удивительно долго ставили ЭКС. Мы уже избаловались, что это почти экстренное вмешательство. Впрочем, мы иногда ставим временный, а потом переводим: может быть это побуждает к более быстрым действиям.
Что с аортальным клапаном решили, наблюдать?

[nikolan70]

Впрочем, мы иногда ставим временный

изначально план был такой же, но....Так как у пациентки, не смотря на клиническое и инструментальное улучшение, через 6 дней еще сохранялись симптомы, я пригласил ее на контроль через 3-4 нед, если за этот период симптомы уйдут и она вернется к прежнему уровню активности выполню стресс-эхо, даже не столько ради оценки стеноза, сколько ради контрольной точки для дальнейшего наблюдения, если симптомы останутся и эхо-картина не изменится выполним ЧПЭхо для планиметрии, кальциноз на вид умеренный, проблем с измерением возникнуть не должно.

[nikolan70]

Продолжение:
в четверг пациентка пришла на стресс-тест, со слов сотояние вернулось к прежнему уровню, ведет активный образ жизни, но дети не позволили работать на даче, так что полностью сравнить с исходным не удалось. Перед тестом, для того чтобы перепрограммировать максимальную частоту желудочковой стимуляции (стимулятор DDDR стояла 100, а для теста нужно 120). пришлось быстро пройтись с пациенткой около 200 м и подняться на 3 этаж что вызвало появление не лимитирующей одышки.

Тест по стандартному протоколу 25Вт по 2 мин на лежачем велоэргометре.
Перед тестом: