И снова аортальный стеноз, но не только...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Дальнейшая тактика?

ПЭКС и наблюдение(т.е. watchful waiting)
10
77%
Протезирование АК и наблюдение
0
Голосов нет
ПЭКС+протезирование АК
3
23%
Наблюдение
0
Голосов нет
Другое (напишите ниже)
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 13

nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

И снова аортальный стеноз, но не только...

Сообщение nikolan70 »

Уже почти традиция, пятница последний пациент....

Пациентка 77 лет переведена из амбулаторного учреждения.
Жалобы на слабость, одышку при ходьбе, эпизоды редкого пульса, эпизоды выраженной слабости и головокружения, дискомфорт в области сердца не систематически связанный с ФН.
Данные жалобы в течение 4-5 мес, 1 мес назад эпизод потери сознания, после обращения к врачу отменены Б-блокаторы, выраженное ухудшение в течение 1 мес, в виде усиления одышки и снижения толерантности к ФН, с утра выраженная слабость. Длительно наблюдается с АГ-3ст, мед. достигнута 1 ст, с 2013 года знает о АС, по результатам ЭхоКГ от апреля этого года площадь АК 1,1 см2, КДР-41мм, КДО(В)-79 мл, ФВ-71%, ЛП увеличено – 83 мл(48/м2), ЛГ-1ст.
Соп заболевания. СД-2т, корригированный диетой, ДДЗП.
Принимает: валсартан, аспирин, триметазидин, глицин
ИМТ – 26,5кг/м2, ППТ- 1,7 м2
ЧСС=пульс –70/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. СШ с макс в точке Б-Э 4-5/6, ШВ не контурируют, SPO2-96 (воздух). Отёков нет.

Лабораторно: снижен общий белок, в остальном без особенностей.

При рентгенографии ОГК: «…лёгочный рисунок без признаков застоя…..тень сердца расширена в поперечнике, талия сглажена, аорта уплотнена с фрагментарным кальцинозом.»
Вложения
при поступлении
при поступлении
ECG3.jpg (326.25 КБ) 9960 просмотров
при поступлении
при поступлении
ECG2.jpg (351.53 КБ) 9960 просмотров
из амбулаторного учреждения
из амбулаторного учреждения
ECG.jpg (802.34 КБ) 9960 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
AP4col2.mp4
(375.94 КБ) 7717 скачиваний
AP4_0.mp4
(454.82 КБ) 7714 скачиваний
SAX.mp4
(488.39 КБ) 7717 скачиваний
LAX_0.mp4
(177.25 КБ) 7713 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

....
Вложения
SAX_AV.mp4
(378.25 КБ) 7711 скачиваний
AP2_0.mp4
(544.68 КБ) 7713 скачиваний
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
AVtrace2.jpg
AVtrace2.jpg (58.91 КБ) 9949 просмотров
AVtrace.jpg
AVtrace.jpg (56.01 КБ) 9949 просмотров
LVOTtrace2.jpg
LVOTtrace2.jpg (61.77 КБ) 9949 просмотров
LVOTtrace.jpg
LVOTtrace.jpg (58.07 КБ) 9949 просмотров
LVOT.jpg
LVOT.jpg (38.15 КБ) 9949 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

КДО(в) - 118 мл, иКДО - 69,5 мл/м2
Вложения
LAvol.jpg
LAvol.jpg (52.78 КБ) 9936 просмотров
AP2vol2.jpg
AP2vol2.jpg (49.99 КБ) 9936 просмотров
LVvolAP4.jpg
LVvolAP4.jpg (50.31 КБ) 9936 просмотров
LAX.jpg
LAX.jpg (41.71 КБ) 9936 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
АД перед исследованием 162/80 мм.рт.ст.
Вложения
MRcolM-mode2.jpg
MRcolM-mode2.jpg (123.08 КБ) 9935 просмотров
MRtrace.jpg
MRtrace.jpg (71.92 КБ) 9935 просмотров
PISA_MR.jpg
PISA_MR.jpg (52.66 КБ) 9935 просмотров
AR.jpg
AR.jpg (73.4 КБ) 9935 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

..
наиболее близкое к синусовому ритму сочетание систолы предсердий и желудочков , не знаю можно ли оценивать так давление наполенения.
Вложения
TDI3.jpg
TDI3.jpg (41.16 КБ) 9934 просмотра
MVinflow2.jpg
MVinflow2.jpg (51.61 КБ) 9934 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
VC.jpg
VC.jpg (60.4 КБ) 9932 просмотра
TR.jpg
TR.jpg (53.36 КБ) 9932 просмотра
TAPSE.jpg
TAPSE.jpg (58.55 КБ) 9932 просмотра
RV.jpg
RV.jpg (45.72 КБ) 9932 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
Аннета
Сообщения: 551
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm
Откуда: г. Минск

Сообщение Аннета »

Вариант 1:
Ритм на вашем мониторе после отмены бета-блокаторов должен быть зафиксирован и на ЭКГ (лучше холтеровское мониторирование, если случай не экстренный). После установки ПЭКС я бы переделала исследование через 2 недели, лучше через месяц, заново оценила гемодинамику, полость левого предсердия, СДЛА, площадь АОК (по возможности планиметрически при чреспищеводном исследовании) и диаметр аорты. Только тогда бы решала вопрос о дальнейшем наблюдении или сроках планового хирургического вмешательства и КАГ перед ним.
С уважением,
Аннета Михайловна Литвиненко
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3757
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Убедительных показаний к протезированию клапана нет. Площадь больше 1 см кв. Симптомы могут быть связаны исключительно с АВ-блокадой. Имплантация ЭКС и наблюдение (в том числе ЭхоКГ на нормальном ритме).
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2341
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Для таких градиентов на АК обычно толщина стенок ЛЖ бывает больше. ЭКС с повтором ЭХО-КГ.
Андрей Семёнович Бушмелев
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

В протоколе принесенном с собой в М-режиме, задняя 13 мм, при меньшем КДР, а МЖП 17, я считаю, что перегородка была измерена не верно, в месте локального субаортального утолщения. Хотя не отрицаю, что на приведенном изображении настройки изображения неоптимальные, и возможна небольшая недооценка.
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3757
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Ориентироваться на градиенты при такой ЧСС не стоит, они очевидно завышены против тех, что наблюдались бы при нормальном ритме.
Если исходить из того, что нормальный VTI в LVOT около 20 см, а у больной -- 30 см, можно прикинуть, что градиент "завышен" раза в 2--2,5.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Случай показался интересным потому, что слабость при ФН, головокружение, пресинкопальные состояния могут быть симптомами тяжелого АС, и если во время исследования не заострить внимание на анамнезе и ЭКГ можно принять неверное решение, да и возникшая в динамике дилатация полости ЛЖ и увеличение объема ЛП можно расценить как декомпенсацию стеноза, однако хорошая сократимость и высокий УО, структура клапана, пограничные цифры площади клапана, отношение скоростей DVI =0,28, привели к мысли о компенсаторных изменения связанных с АВ блокадой, дальнейший опрос и четкая связь ухудшения самочувствия связанного с эпизодами редкого пульса подтвердила предположение. Хотя, думаю стеноз и АВ блокада патогенетически связаны у данной пациентки.

Моим предложением стало повторное исследование после установки DDD-стимулятора и стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой для оценки симптомов (если конечно не обнаружится и СССУ). Или ЧП-ЭхоКГ для планиметрической оценки площади.

Еще до исследования пациентке была выполнена КАГ, на которой кроме 60% стеноза устья 1й ДА и умеренного кальциноза артерий, значимых изменений не выявлено.
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1386
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Аннета писал(а): Ритм на вашем мониторе после отмены бета-блокаторов должен быть зафиксирован и на ЭКГ
Б-блокаторы были отменены еще месяц назад, амбулаторно, извините, это я двусмысленно написал в описании.
С уважением, Жуковский Николай.
Ответить