Вальсальва

Уже почти традиция, пятница последний пациент....

Пациентка 77 лет переведена из амбулаторного учреждения.
Жалобы на слабость, одышку при ходьбе, эпизоды редкого пульса, эпизоды выраженной слабости и головокружения, дискомфорт в области сердца не систематически связанный с ФН.
Данные жалобы в течение 4-5 мес, 1 мес назад эпизод потери сознания, после обращения к врачу отменены Б-блокаторы, выраженное ухудшение в течение 1 мес, в виде усиления одышки и снижения толерантности к ФН, с утра выраженная слабость. Длительно наблюдается с АГ-3ст, мед. достигнута 1 ст, с 2013 года знает о АС, по результатам ЭхоКГ от апреля этого года площадь АК 1,1 см2, КДР-41мм, КДО(В)-79 мл, ФВ-71%, ЛП увеличено – 83 мл(48/м2), ЛГ-1ст.
Соп заболевания. СД-2т, корригированный диетой, ДДЗП.
Принимает: валсартан, аспирин, триметазидин, глицин
ИМТ – 26,5кг/м2, ППТ- 1,7 м2
ЧСС=пульс –70/мин. АД 150/80 мм.рт.ст. СШ с макс в точке Б-Э 4-5/6, ШВ не контурируют, SPO2-96 (воздух). Отёков нет.

Лабораторно: снижен общий белок, в остальном без особенностей.

При рентгенографии ОГК: «…лёгочный рисунок без признаков застоя…..тень сердца расширена в поперечнике, талия сглажена, аорта уплотнена с фрагментарным кальцинозом.»

...

....

...

КДО(в) - 118 мл, иКДО - 69,5 мл/м2

...
АД перед исследованием 162/80 мм.рт.ст.

..
наиболее близкое к синусовому ритму сочетание систолы предсердий и желудочков , не знаю можно ли оценивать так давление наполенения.

...

Вариант 1:
Ритм на вашем мониторе после отмены бета-блокаторов должен быть зафиксирован и на ЭКГ (лучше холтеровское мониторирование, если случай не экстренный). После установки ПЭКС я бы переделала исследование через 2 недели, лучше через месяц, заново оценила гемодинамику, полость левого предсердия, СДЛА, площадь АОК (по возможности планиметрически при чреспищеводном исследовании) и диаметр аорты. Только тогда бы решала вопрос о дальнейшем наблюдении или сроках планового хирургического вмешательства и КАГ перед ним.

Убедительных показаний к протезированию клапана нет. Площадь больше 1 см кв. Симптомы могут быть связаны исключительно с АВ-блокадой. Имплантация ЭКС и наблюдение (в том числе ЭхоКГ на нормальном ритме).

Для таких градиентов на АК обычно толщина стенок ЛЖ бывает больше. ЭКС с повтором ЭХО-КГ.

В протоколе принесенном с собой в М-режиме, задняя 13 мм, при меньшем КДР, а МЖП 17, я считаю, что перегородка была измерена не верно, в месте локального субаортального утолщения. Хотя не отрицаю, что на приведенном изображении настройки изображения неоптимальные, и возможна небольшая недооценка.

Ориентироваться на градиенты при такой ЧСС не стоит, они очевидно завышены против тех, что наблюдались бы при нормальном ритме.
Если исходить из того, что нормальный VTI в LVOT около 20 см, а у больной -- 30 см, можно прикинуть, что градиент "завышен" раза в 2--2,5.

Случай показался интересным потому, что слабость при ФН, головокружение, пресинкопальные состояния могут быть симптомами тяжелого АС, и если во время исследования не заострить внимание на анамнезе и ЭКГ можно принять неверное решение, да и возникшая в динамике дилатация полости ЛЖ и увеличение объема ЛП можно расценить как декомпенсацию стеноза, однако хорошая сократимость и высокий УО, структура клапана, пограничные цифры площади клапана, отношение скоростей DVI =0,28, привели к мысли о компенсаторных изменения связанных с АВ блокадой, дальнейший опрос и четкая связь ухудшения самочувствия связанного с эпизодами редкого пульса подтвердила предположение. Хотя, думаю стеноз и АВ блокада патогенетически связаны у данной пациентки.

Моим предложением стало повторное исследование после установки DDD-стимулятора и стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой для оценки симптомов (если конечно не обнаружится и СССУ). Или ЧП-ЭхоКГ для планиметрической оценки площади.

Еще до исследования пациентке была выполнена КАГ, на которой кроме 60% стеноза устья 1й ДА и умеренного кальциноза артерий, значимых изменений не выявлено.

Аннета писал(а): Ритм на вашем мониторе после отмены бета-блокаторов должен быть зафиксирован и на ЭКГ

Б-блокаторы были отменены еще месяц назад, амбулаторно, извините, это я двусмысленно написал в описании.