И снова аортальный стеноз, но не только...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Дальнейшая тактика?

ПЭКС и наблюдение(т.е. watchful waiting)
10
77%
Протезирование АК и наблюдение
0
Голосов нет
ПЭКС+протезирование АК
3
23%
Наблюдение
0
Голосов нет
Другое (напишите ниже)
0
Голосов нет
 
Всего голосов: 13

EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 861
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

я уже два раза голосовал за ПРОТЕЗИРОВАНИЕ.....и тянуть с этим я не вижу смысла. ...
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

С учетом стресс-теста, я рекомендовал протезирование. Хотя стресс-тест посчитал сомнительным, так как уровень нагрузки неплохой, и недолгое восстановление, но прирост среднего градиента более 18 и индуцированная нагрузкой, хотя и пограничная ЛГ говорят о скором развитии симптомов и повышенном риске ВС, также настораживает небольшой прирост АД во время теста, но больше всего не понравилась МН, с учетом площади АК, то мне кажется симптомы обусловлены ей.
Сегодня при опросе удалось выявить только эпизодически возникающее бендопное при работе внаклонку и слабость. Переносимость физических нагрузок, пройденное расстояние и возникновение одышки никак не изменились за последние пару лет, если не считать периода АВ-блокады. Уровень proBNP повышен, но с учетом возраста, постоянной ПЖ стимуляции и СКФ от 47 до 72 не так уж и высок.
Несмотря на это сама пациентка не настроена на протезировпние, объясняя это тем, что хорошо себя чувствует и нет гарантий что будет чувствовать себя лучше после операции, и я ее понимаю. Поэтому будем наблюдать. Сейчас получает Эналаприл 5 мг- 2 /сут. + 12,5 ГХТ. Метопролол тарт. 25 мг -3р/сут. Дозы конечно не большие, но и эффективность терапии сомнительна, попробуем потитровать выше, посмотрим на динамику proBNP.
С уважением, Жуковский Николай.
Pyankov Vasily
Сообщения: 5239
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

nikolan70 писал(а):Пограничная площадь АК, малоподвижный образ жизни(на данный момент), сомнительные симптомы (утомляемость).
Class III: Harm

Exercise testing should not be performed in symptomatic patients with AS when the aortic velocity is 4.0 m per second or greater or mean pressure gradient is 40 mm Hg or higher (stage D) (Level of Evidence: B)


2014 AHA/ACC Valvular Heart Disease Guideline
P.S. Разве метопролол тартрат рекомендован для лечения СН?
Пьянков Василий Алексеевич
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Но скорость менее 4 и градиент менее 40, и индексированный УО более 35 мл/м2, а специфичность одышки довольно низкая, о специфичности слабости мне неизвестно, конечно чувствительность этих симптомов высока. Про бендопное узнал только сегодня. Так что думаю АС с пограничной площадью и сомнительные симптомы достаточные показания для теста. С метопрололом действительно, недочет, сменю на сукцинат в ближайшее время.
С уважением, Жуковский Николай.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3751
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

При тяжелом аортальном стенозе нет данных об эффективности ни метопролола татрата, ни метопролола сукцината, поэтому я бы не был столь строг. Помогает -- уже хорошо.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Продолжение...

В оперативном лечении в нашем учреждении пациентке было отказано из-за высокого риска.
Примерно через год, она позвонила мне с жалобами на лимитирующую одышку при ходьбе на дистанцию около 100 м. в течение последнего месяца.
При эхокардиографии:
Вложения
sax.gif
sax.gif (1.61 МБ) 4781 просмотр
LAX.gif
LAX.gif (1.78 МБ) 4781 просмотр
AP2-2.gif
AP2-2.gif (1.02 МБ) 4783 просмотра
AP-4.gif
AP-4.gif (1.25 МБ) 4783 просмотра
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
MRcolzoom.gif
MRcolzoom.gif (1.81 МБ) 4778 просмотров
MRcol.gif
MRcol.gif (1.45 МБ) 4778 просмотров
TVI.jpg
TVI.jpg (41.99 КБ) 4778 просмотров
MAPSE.jpg
MAPSE.jpg (47.7 КБ) 4778 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
..не самое показательное измерение
..не самое показательное измерение
PISAmeas.jpg (54.82 КБ) 4777 просмотров
Объем регургитации 45-50мл
Объем регургитации 45-50мл
MRtrace.jpg (70.11 КБ) 4777 просмотров
MVinflow.jpg
MVinflow.jpg (56.57 КБ) 4777 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

...
Вложения
TR.jpg
TR.jpg (60.51 КБ) 4776 просмотров
AVA3.jpg
AVA3.jpg (62.89 КБ) 4776 просмотров
AVtrace.jpg
AVtrace.jpg (70.2 КБ) 4776 просмотров
AVAzoom.gif
AVAzoom.gif (1.06 МБ) 4776 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

1)продолжить терапию ХСН, 2) направить на протезирование АК, 3) TAVI, 4) направить на протезирование АК + пластику МК, 5) другое.
С уважением, Жуковский Николай.
Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов »

1+2 или 1+3, в зависимости от того, что в действительности реально выполнить. Лучше 1+3
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3751
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

А я бы предпочел 1+2, если возможно. Возраст не такой уж и большой, сопутствующих заболеваний нет, риск не слишком высокий.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Adib
Сообщения: 295
Зарегистрирован: Вт дек 31, 2013 12:16 am

Сообщение Adib »

"В оперативном лечении в нашем учреждении пациентке было отказано из-за высокого риска."
а что,за высокий риск, по мнению хирургов.
1+2
nikolan70
Сообщения: 1382
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Adib писал(а): а что,за высокий риск, по мнению хирургов.
я думаю что риск основан не на ESII и STS (которые для одной процедуры около 3%), а на личной оценке имеющейся хирургической, анестезиологической и реанимационной службы, а так же среднего персонала и кардиологов отделения.


Я порекомендовал пациентке обратиться в НИИК им. Алмазова для протезирования (вмешательство на МК дискутабельно, да и риск ESII - уже 5%), а если будет отказано туда же или в еще пару других мест для TAVI, а если не возьмут то одна из больниц где я работаю планировала получить к концу года 3 CoreValve- a (прозапас клиника в Германии с интервенц.кардиологией, где пациентке коллеги поставили MitraClip, что могло пригодится при сохранении значимой регургитации после AVR\TAVI)

НИИК взял контакты документы/картинки и решил подумать и перезвонить в течение месяца, который затянулся, за это время у пациентки случилась ФП, что несколько ухудшило ее состояние и после консультации в еще одной клинике (с возможностью AVR и TAVI) ее госпитализировали, в ходе чего "вылез" СД (на диете), легкая железодеф.анемия и вот такое ЭХО и такой "приговор" от "HeartTeam"
Вложения
HeartTeam.jpg
HeartTeam.jpg (144.92 КБ) 4680 просмотров
.jpg
.jpg (241.28 КБ) 4680 просмотров
С уважением, Жуковский Николай.
Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов »

Очень печальное решение.
Моё предложение может удивить неакадемичностью, но с недавних пор форум Вальсальва дружит и группой Angiopicture на фейсбуке, группа закрытая и там немало в том числе кардиохирургов. Может воспользоваться расширенной аудиторией для поиска клиники для SAVR/TAVR?
Ответить