Трансплантация сердца (дидактический случай)
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Чуть больше чем через месяц больному была повторена чреспищеводная эхокардиография. Тромба в ушке левого предсердия не было, скорость кровотока в нем высокая.
За это время доза карведилола была дотитрована до 25 мг 2 раза в сутки с учетом хорошей переносимости и стабильной гемодинамики. Клинически отмечалось явное улучшение: переносимость физической нагрузки выросла, одышки при бытовых нагрузках нет.
Больной получал:
ривароксабан 20 мг/сут, карведилол 25 мг утром и вечером, периндоприл 5 мг утром, фуросемид 40 мг утром ежедневно, верошпирон 25 мг утром.
Была произведена электрическая кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм.
За это время доза карведилола была дотитрована до 25 мг 2 раза в сутки с учетом хорошей переносимости и стабильной гемодинамики. Клинически отмечалось явное улучшение: переносимость физической нагрузки выросла, одышки при бытовых нагрузках нет.
Больной получал:
ривароксабан 20 мг/сут, карведилол 25 мг утром и вечером, периндоприл 5 мг утром, фуросемид 40 мг утром ежедневно, верошпирон 25 мг утром.
Была произведена электрическая кардиоверсия, восстановлен синусовый ритм.
- Вложения
-
- 06_07_2015_12_59_16_7.6.2015.13.0.10_8aa.gif (817.51 КБ) 7778 просмотров
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Холтер не ставили, поскольку больной живет не очень близко (около 100 км) и ему не очень удобно часто ездить. Да и вряд ли бы это что-то добавило. При осмотре, на ЭКГ, во время эхокардиографии и т. д. ЧСС все время около 100-110, то есть не очень высокая (но это уже на фоне какого-то лечения).nikolan70 писал(а):Какая ЧСЖ преобладает по ХМ?
-
- Сообщения: 20
- Зарегистрирован: Ср май 02, 2012 8:10 pm
- Откуда: НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Да, думаю, что это гипертоническое сердце, декомпенсировавшееся на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии.
Через несколько дней после ЭИТ вновь возобновилась мерцательная аритмия, была произведена повторная кардиоверсия и назначен кордарон.
В дальнейшем ритм не срывался. Еще через месяц при трансторакальной эхокардиографии отмечалось выраженное улучшение сократимости левого желудочка, уменьшение его объема, утолщение его стенок (обратное ремоделирование); уменьшение объема левого предсердия.
При КТ-ангиографии данных за поражение коронарных артерий нет.
С целью оценить фиброз и признаки миокардита рекомендовал больному сделать МРТ сердца, но коллега-радиолог сказал больному, что не видит в этом необходимости и делать не стал И был прав, поэтому я не настаивал.
Больной полностью бессимптомен, продолжает принимать карведилол и периндоприл, остальные препараты отменены. Старается похудеть.
Необходимость в ИКД отпала, в трансплантации тоже.
Через несколько дней после ЭИТ вновь возобновилась мерцательная аритмия, была произведена повторная кардиоверсия и назначен кордарон.
В дальнейшем ритм не срывался. Еще через месяц при трансторакальной эхокардиографии отмечалось выраженное улучшение сократимости левого желудочка, уменьшение его объема, утолщение его стенок (обратное ремоделирование); уменьшение объема левого предсердия.
При КТ-ангиографии данных за поражение коронарных артерий нет.
С целью оценить фиброз и признаки миокардита рекомендовал больному сделать МРТ сердца, но коллега-радиолог сказал больному, что не видит в этом необходимости и делать не стал И был прав, поэтому я не настаивал.
Больной полностью бессимптомен, продолжает принимать карведилол и периндоприл, остальные препараты отменены. Старается похудеть.
Необходимость в ИКД отпала, в трансплантации тоже.
- Вложения
-
- 9.gif (892.4 КБ) 7722 просмотра
-
- 5.gif (869.9 КБ) 7722 просмотра
-
- 1.gif (1.1 МБ) 7722 просмотра
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Присоединяюсь к коллегам по поводу интересного случая!
А амбулаторное лечение - это желание пациента, коллективное (с доктором) решение, организационные проблемы в больнице (отделении)? Как-то страшненько отпускать из стационара пациента с такой первоначальной клиникой и клипами...AOkhotin писал(а): Кстати, все лечение проводилось амбулаторно.
Андрей Семёнович Бушмелев
И мне понравился случай. Очень поучительный. Мы часто видим резкую динамику на острые ситуации, поэтому научились доверять и не критиковать коллег и их заключения, которые разнятся с нашими
Смущает только 2 момента: связь с вирусной инфекцией (хотя не исключаю, что это спровоцировало декомпенсацию) и всё же нарушение локальной сократимости и в первом случае и частично остающееся в динамике - я бы тоже сделала МРТ и КАГ этому пациенту для уверенности.
Смущает только 2 момента: связь с вирусной инфекцией (хотя не исключаю, что это спровоцировало декомпенсацию) и всё же нарушение локальной сократимости и в первом случае и частично остающееся в динамике - я бы тоже сделала МРТ и КАГ этому пациенту для уверенности.
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
По поводу амбулаторного лечения: больной уже лежал в стационаре, там никаких жизнеугрожающих событий не было (несмотря на лечение поляризующей смесью и проч.), так что совместно с больным решили лечиться амбулаторно. На мой взгляд, показанием к стационарному лечению может служить (1) необходимость парентерального или иного введения препаратов, недоступного дома (например, ингаляция кислорода, внутривенное введение фуросемида), (2) выполнение исследований/процедур, которые не проводятся амбулаторно, (3) нестабильное состояние, непосредственно угрожающее жизни и требующее мониторного наблюдения. Еще одно важное показание -- социальное, например пожилой возраст, деменция или отсутствие автомобиля. Почти во всех остальных случаях можно лечить больных амбулаторно, а вред от госпитализации может оказаться больше, чем польза.
"Страшные картинки" или "страшный диагноз" часто служит показанием для госпитализации, но это часто делается, чтобы успокоить доктора, а не помочь пациенту.
По поводу связи с вирусной инфекцией. В выписке из больницы, действительно, есть такая запись:
Я бы не придавал этому большого значения. МРТ в данном случае не повлияет на тактику, даже если будут выявлены очаги воспаления, поэтому и делать его не стали.
Нарушений локальной сократимости я не вижу, ни до, ни после лечения. Но КАГ показана, просто потому что ИБС -- самая частая причина систолической дисфункции, а частые болезни, как известно, бывают часто, в отличие от редких.
"Страшные картинки" или "страшный диагноз" часто служит показанием для госпитализации, но это часто делается, чтобы успокоить доктора, а не помочь пациенту.
По поводу связи с вирусной инфекцией. В выписке из больницы, действительно, есть такая запись:
Это классическое умозаключение по принципу post hoc ergo propter hoc и может указывать на плохо собранный анамнез. При прицельном расспросе с использованием closed-ended вопросов почти всегда удается установить наличие вирусной инфекции/эпизода лихорадки/дискомфорта в груди в анамнезе (в зависимости от того, что искать). Поэтому у больных с ревматизом в анамнезе оказываются перенесенные ангины, у больных с вегетациями -- эпизод лихорадки, а у больных с зубцами Q -- эпизод дискомфорта в груди. Это то, что называется recall bias.В конце февраля-марте переболел вирусной инфекцией, в результате чего появилась одышка.
Я бы не придавал этому большого значения. МРТ в данном случае не повлияет на тактику, даже если будут выявлены очаги воспаления, поэтому и делать его не стали.
Нарушений локальной сократимости я не вижу, ни до, ни после лечения. Но КАГ показана, просто потому что ИБС -- самая частая причина систолической дисфункции, а частые болезни, как известно, бывают часто, в отличие от редких.
Последний раз редактировалось AOkhotin Пн авг 24, 2015 1:32 pm, всего редактировалось 1 раз.
Артемий, возможно, это особенности воспроизведения клипов или особенности самих срезов, но, на мой взгляд, до лечения задняя стенка в базальном сегменте сокращалась лучше других сегментов, а, например, в клипе 5.gif после лечения средний передне-перегородочный сегмент гипокинетичен по сравнению с отличной сократимостью остальных сегментов. Но это субъективный вопрос, вам виднее в реальном режиме. Расскажите нам потом результаты КАГ, пожалуйста.AOkhotin писал(а): Нарушений локальной сократимости я не вижу, ни до, ни после лечения.
http://eanm13.eanm.org/abstracts/sessio ... hp?navId=0AOkhotin писал(а):
По поводу миокардита: маркеры миокардита -- вещь очень ненадежная. Брать биопсию, теоретически, имело бы смысл при сильно остром течении. Учитывая давность анамнеза, отсутствие высокой температуры, признаков острого воспаления, гигантоклеточный миокардит (собственно, поддающийся лечению) маловероятен, остальное -- мало повлияет на лечение.
OP597 Gated SPECT Indicators of the Focal Inflammation of the Myocardium in Patients with Dilated Cardiomyopathy before Heart Transplantation. Comparison with Explanted Hearts Histology
С уважением, ваш ОЕН.