Вот такой аортальный стеноз.

Pyankov Vasily · Пт авг 14, 2015 12:21 am

Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography

http://content.onlinejacc.org/article.a ... id=1139697

Пт авг 14, 2015 12:26 am

Понятие "плохо леченая сердечная недостаточность" плохо применимо к больному с критическим аортальным стенозом. Нет никаких данных о влиянии на выживаемость/симптоматику иАПФ при такой болезни. Я бы уж скорее уповал на мочегонные (почему-то верошпирон в очень большой дозе, а петлевые в очень маленькой, я бы сделал наоборот).

TAVR, как мне кажется, будет показано независимо от результатов КАГ. А в каком порядке что делать, это все равно хирурги будут решать. Главное, чтобы не получилось, как у некоторых моих больных бывало: поставят стенты, а потом скажут, что из-за двойной антиагрегантной операции не хотят брать на операцию.

Я бы бета-адреноблокаторы в данном случае не отменял. Полностью они добутамин не блокируют, искомый результат был получен (в том числе прирост кровотока), а тахисистолия иногда мешает нормально провести исследование. Впрочем, сама их отмена могла бы стать своеобразным стресс-тестом.

nikolan70 · Пт авг 14, 2015 12:32 am

Дмитрий Сулимов писал(а): А вы какое КТ планируете пациенту? КТ-коронарографию или КТ для сайзинга клапана и определения сосудистого доступа?

Сайзинг, аорту и бедренные артерии , а нельзя выполнить в одном исследовании и коронарографию?

nikolan70 · Пт авг 14, 2015 12:51 am

AOkhotin писал(а):почему-то верошпирон в очень большой дозе, а петлевые в очень маленькой, я бы сделал наоборот

Выписан на 50 верошпирона и 10 торасемида.
Вероятно изначально такое назначение связано с относительно низким уровнем калия при первой госпитализации 3,6 ммоль/л

Дмитрий Сулимов · Пт авг 14, 2015 10:17 pm

nikolan70 писал(а):Сайзинг, аорту и бедренные артерии , а нельзя выполнить в одном исследовании и коронарографию?

Спросил нашего радиолога, он сказал, что придется два раза вводить контрастное вещество, то есть по сути два исследования получится

Andrey Bushmelev · Пт авг 14, 2015 11:01 pm

Я как-то остаюсь при своем мнении - нет утолщения верхушечного отдела МЖП как исходно так и при нагрузке... (да и миокард более тонкий - дела давно минувших дней?). Даже если есть блокада проведения (правда исходно писалось НБПНПГ, потом неполная ЛНПГ) утолщение миокарда д.б. Будущие исследования покажут.

nikolan70 · Пт авг 14, 2015 11:22 pm

Andrey Bushmelev писал(а):Я как-то остаюсь при своем мнении - нет утолщения верхушечного отдела МЖП как исходно так и при нагрузке... (да и миокард более тонкий - дела давно минувших дней?). Даже если есть блокада проведения (правда исходно писалось НБПНПГ, потом неполная ЛНПГ) утолщение миокарда д.б. Будущие исследования покажут.

Возможно, подобные изменения всегда спорный вопрос.
На ЭКГ при поступлении НПБНПГ(этой пленки я не видел, не исключаю, что это неправильно интерпретированная блокада ПВР), так как при первой ЭхоКГ блокада ПВР ЛНПГ(смотрите мониторное отведение это II), при стресс-тесте НБЛНПГ, "чередование" так же отмечено при ХМ-ЭКГ, значимых пауз не зарегистрировано.

nikolan70 · Пт авг 14, 2015 11:27 pm

Дмитрий Сулимов писал(а):
nikolan70 писал(а):Сайзинг, аорту и бедренные артерии , а нельзя выполнить в одном исследовании и коронарографию?
Спросил нашего радиолога, он сказал, что придется два раза вводить контрастное вещество, то есть по сути два исследования получится

Спасибо! КТ в нашем учреждении не имеет ни аппаратной ни программной возможности для исследования сердца, поэтому данный вопрос для меня был не ясен. Тогда наверное проще будет выполнить КАГ.
Сегодня узнал, что родственником пациента обсужден вопрос с интервенционистами по поводу TAVI, предварительное согласие получено, осталось оценить возможность, процедура планируется на октябрь.

Дмитрий Сулимов · Пт авг 14, 2015 11:37 pm

А сколько вообще сейчас ждут TAVI? мне кажется, что с такой фракцией и такой площадью клапана, особенно со снижающимся давлением под нагрузкой, ждать октября несколько смело, можно и не дождаться.

P.S. У нас прошлой ночью умерла больная с тяжелым аортальным стенозом, она поступила уже в отеке легких, успели в общем только трансторакально посмотреть, она остановилась.

nikolan70 · Пт авг 14, 2015 11:49 pm

Дмитрий Сулимов писал(а):А сколько вообще сейчас ждут TAVI

честно говоря не знаю, но попытаюсь уточнить этот вопрос.

Пт авг 14, 2015 11:55 pm

Сколько надо, столько и ждут

На самом деле, TAVR в России большая редкость и пациенты "с улицы" как правило не дожидаются. К сожалению, даже протезирования многие сохранные больные не дожидаются.
У меня очень много таких больных, в основном старушки за 70 лет. Шансов у них почти нет.

nikolan70 · Сб авг 15, 2015 12:13 am

Не считая этого, я отправил в НИИК с этим вопросом 3 х пациентов, судьба одного (мужчины) мне не известна, 2 женщины, одной сделали "большую" операцию, второй тоже предложили, но она отказалась, 2 месяца назад поступила снова с декомпенсацией на фоне ФП, снова должна пойти. Но это пациенты с D1, просто пожилые и с сопутствующей патологией, которым риск операции в нашем ЛПУ оценили как высокий.

EnginoevST · Вс авг 16, 2015 11:24 am

Добрый день! Я бы не стал увеличивать дозу бета блокеров, тем более не в стационаре ( да и в стационаре).
Пару примеров из практики(больному с критическим АС перед КТ чуть увеличили дозу блокеров и больной ушел в бради, да потом сразу закончилось летальным исходом).
2)во время индукции- ассистолия (все проходило в наркозной ,в операционной шла операция, успели объявить код, в итоге на массаже , канюляция через бедра начала ИК, потом после операции закатили в операционную и прооперировали).

Почему больного решили направить на TAVI? (тем более ждать придется до октября, есть все шансы что не доживет). Если нет "грубой" сопутствующей патологии,почему не открытую операцию?

nikolan70 · Пн авг 17, 2015 12:17 am

EnginoevST писал(а): Почему больного решили направить на TAVI? (тем более ждать придется до октября, есть все шансы что не доживет). Если нет "грубой" сопутствующей патологии,почему не открытую операцию?

Риск открытой операции для данного пациента от 4,8 при изолированном протезировании, до 8 процентов при сочетании с АКШ и это в странах EuroScoreII.
Хирурги решили, что риск операции в условиях нашего стационара слишком велик, и я согласен с этим.

Максим Макеев · Чт авг 20, 2015 4:56 pm

Добрый день, уважаемые коллеги! Соглашусь с Андреем Семеновичем, очень похоже на передне-верхушечную зону. По моему опыту передняя блокада не дает такую асинхронию. Что касается порока, то я расценил бы это как тяжелый стеноз. Клапан заложен как трехстворчатый, есть ли спайка по комиссуре покажет либо ЧП-ЭхоКГ, либо МСКТ. Как правило, больным идущим на TAVI мы не делаем стрессЭхоКГ. Имея опыт в до, интра, и послеоперационном обследовании больных при TAVI, могу сказать это хороший кандидат, а систолическая дисфункция связана преимущественно с декомпенсацией порока. Что касается клапанов, то квоты на TAVI у нас закончились, вроде хирурги хотят сделать дополнительный запрос в министерство, но если пациент в состоянии оплатить операцию, то проблем думаю не будет.