Хирург отказал в операции.

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Хирург отказал в операции.

Сообщение Oleg Pidanov »

Уважаемые коллеги, прошу высказать свое мнение по поводу данного решения. Пациент, мужчина 58 лет. Стенокардия 2 ФК. ФВ ЛЖ 50%.
Инфаркт от марта 2015. Сахарного диабета нет.

Снимки коронарографии ниже. Из описания СКГ: ПМЖВ стеноз 50%, ПКА окклюзия.
Я отказался оперировать этого пациента (шунтирование ПКА и ПМЖВ), поскольку шунтировать ПМЖВ не вижу смысла, а шунтирование ПКА не даст преимущества в выживаемости перед медикаментозной терапией. Также не думаю, что есть необходимость в стентировании ПКА, хотя это более разумно, чем делать пациенту стернотомию.

Прошу комментариев и вариантов лечения данного пациента.
Вложения
1.gif
1.gif (114.31 КБ) 5856 просмотров
2.jpg
2.jpg (91.65 КБ) 5856 просмотров
3.jpg
3.jpg (87.81 КБ) 5856 просмотров
4.jpg
4.jpg (84.9 КБ) 5856 просмотров
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Ретроградно походу заливается правая? смотрите ли вы ФРК-?
Шунтирования смысла тоже не вижу, какую терапию принимает пациент?
Может попытаться выполнить реканализацию правой /КА, инфаркт от 15 года ( должно получиться)
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Нагрузочные тесты какие то выполняли?
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Олег еще вопрос вы КШ выполняете off-pump или on-pump имеется в большинстве случаев?
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Ждём выступления Автандила Михайловича. Мнение остальных очеввидно. :D
С.А. Абугов.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Пока Автандил Михайлович не ответил, я задам свой очевидный вопрос: каковы результаты стресс-теста и зачем вообще делали коронарную ангиографию при 2 ф. к.?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Итак, шунтированию нет. Согласны все.
Сергей Александрович, стентировать или нет?
Нагрузочный тест не делали. Лично я сторонник его провести и, если будет доказана ишемия, то тогда уж пытаться реканализировать ПКА. А так то какой смысл? Но не я это определяю.
ФРК сделать нет возможности, да и вряд ли нужно.
Насчет операций КШ. Сейчас все изолированные КШ стараюсь делать off-pump. Но таких у меня очень мало. В смысле изолированных КШ.
Off-pump делаю из экономических соображений, потому, что лично я очень большой разницы не вижу. Памписты у нас хорошие и осложнений от ИК не так много. Гораздо важнее, on-pump или off-pump, я считаю использование двух внутренних грудных артерий.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Артемий можно встречный вопрос, как часто со вторым классом стенокардии, с высокой толерантностью к ФН, вы видите больных с поражением ствола более 50%-?

В настоящее время КАГ является очень безопасной процедурой, доступ через луч и 5 мин дела.. Больной выписывается на второй же день.. И мое мнение ,что нагрузочные тесты не являются замещающими КАГ, а только дополняющими. Если есть клиника и есть возможность КАГ почему бы не сделать КАГ-?
Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

ИК это не физиологично, это уже говорит о многом.. Все конференции перфузиологов начинается с одного как сделать ИК безопасной...
Много минусов исследований сравнения off И ON , НАПРИМЕР ROOBY... у больных низкого риска наверно нет разницы, но у больных высокого риска явные преимущества.. off.. Ладно это другая тема..
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Сослан, так я же не против off-pump. Только за. Просто много об этом споров, в том числе и у нас. Просто из трех хирургов нашего отделения активно только я и делаю off pump и double mammary. Но это, как Вы правильно заметили, другая тема. Сейчас меня интересует вопрос с описанным пациентом. Стентировать или нет?
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

EnginoevST писал(а): Больной перенес ИМ, клиника стенокардии 2 ФК, почему бы не сделать КАГ-.? и к дополнению теперь нагрузочные тесты
Если при этом у больного сохранена ФВ (как тут) и это не ранняя постинфарктная стенокардия, то требуется сначала доказательство того, что больной при инвазивной тактике будет жить дольше, а такое доказательство в большинстве случаев можно получить только на основании стресс-теста. В данном случае стенокардия не объективизирована, ФК не подтвержден тестом и КАГ выполнена с большой вероятностью без оснований (вероятно из-за большей доступности), да и новых данных для решения она не дала и поэтому я бы вообще не стал рассматривать ее результаты для принятия решения, либо рассматривать только после стресс-теста.
С тактикой Олега Юрьевича согласен. Дальнейший на мой взгляд шаг - стресс-тест. А дальше в зависимости от "религиозных убеждений" и доступности правильных рук реканализировать ХОКА или нет.
С уважением, Жуковский Николай.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

я не сказал, что тут ранняя постинфарктная стенокардия, а хотел подчеркнуть, что скорее имеется поражение коронарных артерий...

Никто не отрицает что стресс тест нужен, мы любим говорить о продолжительности жизни наших пациентов, забывая при этом про качество жизни пациента..
прожить 80 лет прикованным к постели или же 60 лет отдыхая на гавайских островах ( это образно я говорю), подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...
Если пациент принимает оптимальную медикаментозную терапию и чувствует боль ( не важно какой класс ) , что заставило его обратиться к врачу то хочу сказать, что качество жизни у него страдает... Поэтому при данном случаи необходимо провести стресс тест, но и подумать если не улучшим продолжительность жизни, сможем ли мы улучшить качество жизни данного пациента, при помощи реканализации данной артерии.
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
nikolan70
Сообщения: 1325
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

EnginoevST писал(а):подчеркивая что качество жизни пациента не чуть не хуже чем продолжительность...
Абсолютно согласен, однако в начале все равно требуется объективизация стенокардии и доказательство ишемии.
С уважением, Жуковский Николай.
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Уважаемый Сослан Тайсумович! Ваша точка зрения резко отличается от существующих рекомендаций. Наличие стеноза не является показанием для реваскуляризации. Уверен, что все остальные, кроме АМ, выскажутся в пользу нагрузочного теста и принятия решения о пользе реканализации по его результатам. Я, естественно, примыкаю к этим "остальным".
Автандил, конечно, будет настаивать на правильности теории "open artery". Впрочем, этой дискуссии уже 100 лет, в том числе и на этом форуме.
С.А. Абугов.
EnginoevST
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 860
Зарегистрирован: Пн июл 07, 2014 10:01 pm
Откуда: Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, . Астрахань

Сообщение EnginoevST »

Наличие стеноза нет ! Но когда у больного есть клиника почему бы и не открыть ? Стресс тест говорит о прогнозе в данном случаи ! Но клиника же есть ?
Энгиноев Сослан Тайсумович,
врач сердечно-сосудистый хирург, врач УЗИ.
Ответить