Вальсальва

Мой старинный пациент.

Мужчина, 69 лет.

Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III-IV ф.к. ПИКС (Нижний ОИМ с Q в 1996г). Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, IV группа риска. Атеросклероз сонных артерий. Состояние после ОНМК в 2000г. Аневризма брюшной аорты (45 мм в диаметре). СН IIA, ФК II. Поликистоз почек. Мочекаменная болезнь. ХБП V cт. Программный гемодиализ.

Медикаментозное лечение:

Валсартан 160 мг/сут.
Беталок ЗОК 100 мг/сут.
Амлодипин 10 мг/сут.
Аторвастатин 40 мг/сут
Тромбо АСС 100 мг/сут.

На ЭхоКГ ничего особенного: концентрическая гипепертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени, гипокинезия III, IV, IX, X сегментов ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ 57%.

Какую бы тактику Вы предложили?

А что с правой коронарной?

Василий! А как решили проблему контраста при "ХБП V cт. Программный гемодиализ"?

Контраст -- проблема при преддиализной ХПН, а если уже диализ, то проблем никаких

AOkhotin писал(а):А что с правой коронарной?

Субтотальный стеноз в устье.

Итак это пациент с многососудистым поражением коронарных артерий, на диализе и с очень плохой толерантностью к физической нагрузке из-за стенокардии напряжения III-IV ф.к. несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Интересно мнение кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов.

Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.

Абугов писал(а):Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.

Спасибо за комментарий Сергей Александрович! Акинеза и дискинеза нет.

Дайком с КАГ можно посмотреть по ссылке: https://yadi.sk/d/7vsVpiLQgRR9u

P.S. Во вложенных слайдах приведены выдержки из рекомендаций ESC 2010и 2014 г. по реваскуляризации миокарда у пациентов с терминальной ХБП

По Евроскору выходит всего 2,84%, так что на территории Евроскора можно было бы рассмотреть и вариант АКШ. А у нас я бы настаивал на стентировании (наверное непокрытыми стентами, с учетом длительной ДАТ и риска кровотечений), тем более, что речь идет в основном о лечении симптомов.
Особенно, если поражение, как пишет проф. Абугов, не многососудистое.

Посмотрел оригинал. Встречались в моей жизни коронарограммы и получше... Вроде бы, в передней значимого поражения нет. Вроде бы, в диагональной всё легко устранимо, если нет устьевого стеноза, о чём судить не представляется возможным. Огибающая делается легко. О состоянии правой судить не представляется возможным. Проксимальная часть накладывается на кальциноз синуса. Необходимы дополнительные проекции, как впрочем, и для левой артерии. С правой могут возникнуть проблемы, если оправдается неблагоприятный вариант поражения.
В целом - довольно простое стентирование, если оно вообще нужно. Ангиографически, по-видимому, ведёт поражение правой. Диализ несколько осложнит ситуацию, но не настолько, чтобы оказаться от проведения процедуры.

Большое спасибо за комментарии уважаемые коллеги! Вы еще раз развеяли мои сомнения.

После нескольких консультаций (в т.ч. с местными кардиохирургами, которые совсем не жаждали проводить АКШ) пациену была проведена ангиопластика со стентированием ПКА в НИИ трансплантологии (2 DES). В настоящее время стенокардии у пациента нет и качество жизни у него значительно улучшилось (готовится сажать картошку между сеансами гемодиализа).

Рад, что наши точки зрения совпали.