Полиморбидный пациент

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Полиморбидный пациент

Сообщение Pyankov Vasily »

Мой старинный пациент.

Мужчина, 69 лет.

Диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения III-IV ф.к. ПИКС (Нижний ОИМ с Q в 1996г). Артериальная гипертензия III стадии, 3 степени, IV группа риска. Атеросклероз сонных артерий. Состояние после ОНМК в 2000г. Аневризма брюшной аорты (45 мм в диаметре). СН IIA, ФК II. Поликистоз почек. Мочекаменная болезнь. ХБП V cт. Программный гемодиализ.

Медикаментозное лечение:

Валсартан 160 мг/сут.
Беталок ЗОК 100 мг/сут.
Амлодипин 10 мг/сут.
Аторвастатин 40 мг/сут
Тромбо АСС 100 мг/сут.

На ЭхоКГ ничего особенного: концентрическая гипепертрофия ЛЖ, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция ЛЖ 2 степени, гипокинезия III, IV, IX, X сегментов ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ 57%.

Какую бы тактику Вы предложили?
Вложения
movie00003.mp4
(256.64 КБ) 5233 скачивания
movie00002.mp4
(201.81 КБ) 5232 скачивания
movie00001.mp4
(280.66 КБ) 5233 скачивания
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

А что с правой коронарной?
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2313
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Василий! А как решили проблему контраста при "ХБП V cт. Программный гемодиализ"?
Андрей Семёнович Бушмелев
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Контраст -- проблема при преддиализной ХПН, а если уже диализ, то проблем никаких
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

AOkhotin писал(а):А что с правой коронарной?
Субтотальный стеноз в устье.

Итак это пациент с многососудистым поражением коронарных артерий, на диализе и с очень плохой толерантностью к физической нагрузке из-за стенокардии напряжения III-IV ф.к. несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.

Интересно мнение кардиологов, кардиохирургов и интервенционных кардиологов.
Пьянков Василий Алексеевич
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.
С.А. Абугов.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Абугов писал(а):Я бы не драматизировал "многососудистость" этого поражения. Конечно, надо бы посмотреть всю КАГ, но, по представленным данным, создаётся впечатление о 2-х стенозах: в огибающей и в устье правой. Хотелось бы знать состояние миокарда. Если есть нижний акинез (дискинез), то вполне можно ограничиться стентом в ОА. Стеноз диагональной можно не трогать. Диализ здесь не помеха. Вернее, не очень большая помеха. Как всегда, всё ИМХО.
Спасибо за комментарий Сергей Александрович! Акинеза и дискинеза нет.

Дайком с КАГ можно посмотреть по ссылке: https://yadi.sk/d/7vsVpiLQgRR9u

P.S. Во вложенных слайдах приведены выдержки из рекомендаций ESC 2010и 2014 г. по реваскуляризации миокарда у пациентов с терминальной ХБП
Вложения
Рекомендации 2014г.
Рекомендации 2014г.
1.jpg (113.68 КБ) 5154 просмотра
Рекомендации 2014г.
Рекомендации 2014г.
3.jpg (160.35 КБ) 5154 просмотра
Рекомендации 2010 г.
Рекомендации 2010 г.
22.jpg (260.53 КБ) 5154 просмотра
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

По Евроскору выходит всего 2,84%, так что на территории Евроскора можно было бы рассмотреть и вариант АКШ. А у нас я бы настаивал на стентировании (наверное непокрытыми стентами, с учетом длительной ДАТ и риска кровотечений), тем более, что речь идет в основном о лечении симптомов.
Особенно, если поражение, как пишет проф. Абугов, не многососудистое.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Посмотрел оригинал. Встречались в моей жизни коронарограммы и получше... Вроде бы, в передней значимого поражения нет. Вроде бы, в диагональной всё легко устранимо, если нет устьевого стеноза, о чём судить не представляется возможным. Огибающая делается легко. О состоянии правой судить не представляется возможным. Проксимальная часть накладывается на кальциноз синуса. Необходимы дополнительные проекции, как впрочем, и для левой артерии. С правой могут возникнуть проблемы, если оправдается неблагоприятный вариант поражения.
В целом - довольно простое стентирование, если оно вообще нужно. Ангиографически, по-видимому, ведёт поражение правой. Диализ несколько осложнит ситуацию, но не настолько, чтобы оказаться от проведения процедуры.
С.А. Абугов.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4896
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Большое спасибо за комментарии уважаемые коллеги! Вы еще раз развеяли мои сомнения.

После нескольких консультаций (в т.ч. с местными кардиохирургами, которые совсем не жаждали проводить АКШ) пациену была проведена ангиопластика со стентированием ПКА в НИИ трансплантологии (2 DES). В настоящее время стенокардии у пациента нет и качество жизни у него значительно улучшилось (готовится сажать картошку между сеансами гемодиализа). :)
Вложения
movie00002.mp4
(471.58 КБ) 4956 скачиваний
movie00001.mp4
(226.5 КБ) 4955 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Рад, что наши точки зрения совпали.
С.А. Абугов.
Ответить