Жидкость в перикарде, угроза тампонады

[AOkhotin]

Мужчина 86 лет поступил после потери сознания. Ранее считался вполне здоровым (оперированный рак мочевого пузыря, протез тазобедренного сустава, небольшая деменция), но двигался мало из-за общей слабости.
Незадолго до поступления потерял сознание, захрипел. Жена пыталась провести СЛР, больной пришел в сознании и был доставлен в отделение.
При поступлении на ЭКГ мерцательная аритмия с ЧСС 130 в мин, чередующаяся с эпизодами синусового ритма. Обморок расценен как аритмогенный, начата инфузия кордарона, синусовый ритм стабилизировался, но появилась умеренная гипотония (80-90/60) и одышка. SpO2 в норме, шейные вены расширены, но не запредельно.
И вот эхокардиография:

[AOkhotin]

Ну, вопросы как обычно: кто виноват и что делать.

[Andrey Bushmelev]

Так жена постаралась с СЛР? Ушиб сердца? Диссекции восходящей аорты не определяется? Нити фибрина в перикардиальной полости - острая ситуация? Что делать - инфузия жидкости на какое-то время стабилизирует гемодинамику. Наблюдать...

[евгений хоменко]

Острое начало. Аорта широкая (5 см ?), содержимое похоже на кровь, так что надо исключать диссекцию или разрыв Аорты. ТЕЕ (КТ). Если нет диссекции, пункция перикарда в рентгеноскопии, с катетеризацией для декомпрессии, анализа содержимого и наблюдения.

[Pyankov Vasily]

Дилатация (аневризма) восходящей аорты является предиктором травматических осложнений - например интрамуральной гематомы. Конечно по гайдам нужно делать КТ. Но учитывая особенности РФ, наверно Артемий сделал ТЕЕ (TOE). Если у пациента острый травматический гемоперикард, то вероятно лучше хирургическое дренирование.

P.S. Ниже приведен рисунок Aproposed three-step scoring system for the triage of patients requiring urgent percutaneous or surgical drainage of pericardial effusion.

Triage strategy for urgentmanagement of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases 2014

[Аннета]

Коллеги, вы все, безусловно, правы, но это не обязательно была клиническая смерть, женщина так это расценила, а могло быть просто синкопе. Аорта, безусловно, настораживает, но ситуация с перикардом пациента не выглядит очень острой из-за наличия сгустков фибрина. Думаю, после исключения возможной диссекции корня с прикрывшимся разрывом АО диффдиагноз можно расширить, не забывая обо всех причинах синкопе и выпота в перикард.

P.S. - Артемий, а ЭКГ, клинически и по лабораторным анализам что у пациента? Были ли синкопе из-за аортального стеноза или обструкции в ЛЖ ранее? Какое СДЛА? Нашли ли метастазы в перикарде?

[AOkhotin]

Картинкой мы не воспрользовались, но думали в том же направлении. Здесь, как мне кажется, самое главное понять остроту заболевания.
На фоне небольшой инфузии гемодинам(ика стабилизировалось и дифференциальный диагноз проводился между тремя состояниями:
1) диссекция аорты с прорывом в перикард (самое острое)
2) перикардиальный выпот, связанный с домашней СЛР (травма)
3) хронический выпот с небольшой декомпенсацией на фоне нарушения ритма (вероятнее всего метастатический)

Учитывая нормальное АД и не очень большой объем выпота, решено было с перикардиоцентезом подождать, а вместо этого сделать чреспищеводную эхокардиографию (КТ недоступна и днем с огнем, а тем более вечером). При чреспищеводном исследовании явных признаков разрыва или расслоения аорты найти не удалось. Картинки смогу выложить позже.

Да, на ЭКГ ничего особенного, амплитуда комплексов нормальная, признаков перикардита нет. В анализах (общий анализ крови, глюкоза, электролиты) тоже ничего особенного, анализ крови на тропонин Т отрицательный.

[AOkhotin]

Несколько лет назад был обморок на фоне сердцебиения. Аортального стеноза нет.

[Аннета]

Малоподвижный - д-димер, рентгенография, глубокие вены нижних конечностей смотрели?

[AOkhotin]

Гипоксемии не было, эхокардиография не характерна для значимой ТЭЛА. Ни положительный Д-димер, ни положительное УЗИ вен ног не ответили бы на вопрос откуда выпот и что с ним делать.
Рентгенографию грудной клетки сделали -- ничего особенного (легочные поля прозрачны, тень сердца расширена [снимок сделан лежа]).

[Аннета]

Можно поступить так, как предлагал Евгений - сделать диагностическую пункцию и исследовать содержимое полости перикарда сразу, либо наблюдать за динамикой выпота и сделать пункцию при нарастании объёма выпота, в случае траматической СЛР выпот должен уменьшаться.

P.S.- речь идёт о пункции, а не о торакоскопии с перикардиоцентезом при тампонаде

[Andrey Bushmelev]

Пункция здесь вряд ли технически возможна, а риск велик. Всё-таки 86 лет... Наблюдать (при стабильной гемодинамике). Думаю, ЧП картинки пригодились бы для дальнейшего осмысления.

[Pyankov Vasily]

Артемий! Есть ли еще какая-нибудь информация о возможной этиологии перикардиального выпота?

[Аннета]

На самом деле риск есть всегда, а пунктировать можно с верхушки, скорее всего, там тоже есть выпот (лучше посмотреть бы апикальную четырёх-камерную позицию), неплохо было бы и задренировать перикард сразу. В принципе, если будет геморрагическое содержимое, то это или разрыв или онкология - а в таком возрасте хирургическое лечение пациента будет проблематичным. Кроме того, есть ещё способы подтверждения расслоения, помимо КТ: УЗИ БЦА, УЗИ брюшной аорты, аортография, если она доступна.

[Pyankov Vasily]

Пункция здесь вряд ли технически возможна, а риск велик. Всё-таки 86 лет... Наблюдать (при стабильной гемодинамике). Думаю, ЧП картинки пригодились бы для дальнейшего осмысления.

Андрей! Почему "вряд ли технически возможна"? По клипам никаких особых сложностей с пункцией под ЭхоКГ-контролем быть не должно.

Ниже цитата из гайда ESC по болезням перикарда:

Эхокардиографический контроль перикардиоцентеза более доступен и может осуществляться в отделении интенсивной терапии у постели больного. Эхокардиография должна определить наиболее короткий путь, по которому перикард может быть пунктирован между ребрами (обычно в 6-м или 7-м межреберье по передней подмышечной линии).

После установки катетера жидкость из перикарда разумно извлекать частями, одномоментно не более 1 л, чтобы избежать острого расширения правого желудочка (“синдром внезапной декомпрессии”). Дренирование перикарда продолжается, пока объем выпота, получаемого при периодических аспираций из перикарда (каждые 4-6 ч) не уменьшится до <25 мл в сутки.

При передней локализации выпота с расхождением листков перикарда &#8805;10 мм частота успешного выполнения процедуры высока (93%), однако при небольших выпотах, расположенных сзади она составляет только 58%. Рентгеновский контроль и мониторирование гемодинамики увеличивает частоту успеха вмешательства (93% против 73% при неотложной пункции без визуального контроля). Тангенциальный доступ с использованием феномена “нимба” эпикарда в боковой проекции значимо повышает успешность перикардиоцентеза под рентгеновским контролем при небольших (200-30 мл) (92 против 85%) и очень маленьких выпотах (менее 200 мл) (89 против 77%). Перикардиоцентез под контролем эхокардиографии при локализованных выпотах после операций на сердце успешен в 96% случаев. “Спасающая” процедура под контролем эхокардиографии после перфорации сердца может быть успешной с 99% случаев и в 82% является вмешательством, имеющим решающее значение для судьбы больного.