Когда медицину переворачивают с ног на голову (ОПРОС!)

[AOkhotin]

Сергей Александрович! Спасибо огромное за подробный разбор.

Приведу свои возражения, хотя они в той или иной форме уже были высказаны другими, да и вами, несомненно, учтены.

Анатомические критерии доказаны на больных с ишемией, проявляющейся клинически или выявленной при неинвазивных методах. Причем наибольшая польза реваскуляризации отмечалась у тех из этих больных, у которых были другие показатели высокого риска (плохая сократимость, большая зона ишемии). Наш больной из всех больных с анатомическими критериями явно относится к группе самого низкого риска из-за (1) отсутствия симптомов, (2) отсутствия ишемии, (3) очень хорошей переносимости физической нагрузки. Последний показатель -- сам по себе мощный фактор низкого риска, даже при доказанной ишемии. Кроме того, немаловажным фактором низкого риска служит то, что коронарная ангиография была выполнена без показаний: прогностическая и диагностическая ценность теста тем выше, чем больше априорная (претестовая) вероятность искомого состояния, и, соответственно, наоборот. То есть из всех больных с такими ангиограммами наш имеет самый низкий риск больших событий и, значит, получит наименьшую пользу от реваскуляризации.

Поэтому в данном случае, если строго придерживаться эвиденса, я считаю, что у нас недостаточно оснований настоятельно рекомендовать больному операцию. Но в ее выполнении есть очень большой плюс -- она сведет неизвестную ситуацию к известной. Спокойнее будет спать и больной, и врач. А те риски, которые связаны собственно с реваскуляризацией, будут платой за излишнее любопытство, побудившее делать без показаний коронарную ангиографию.

Случай очень хорошо иллюстрирует тот факт, что перевернуть медицину с ног на голову очень просто, а вернуть обратно -- почти невозможно.

[Michael Maysky]

Др Охотин попросил меня принять участие в этой интересной дискуссии. Поскольку исследований с рандомизацией бессимптомных больных с нормальной ФВ и отрицательным стресс тестом я не знаю, остается пользоваться здравым смыслом. Безусловных показаний к операции с моей точки зрения нет. В таких случаях я беседую с больным, рассказываю все, как есть, и пытаюсь понять, насколько больной беспокоен, и как он будет жить, зная, что у него есть коронарная болезнь. Некоторые принимают это спокойно, но по описанию Артемия Никитича, у этого больного может продолжаться беспокойство, и куча обращений к врачам, по поводу и без. Тогда, для качества жизни и больного, и его докторов, АКШ. У нас бы его стентировать не стали. Правда, у нас интервенты консервативнее.

[Абугов]

Миша, а ты имеешь в виду интервентов именно твоей клиники или вообще в Америке?
И ещё, вопрос ко всем. Что делать с асимптомным больным со сначимым стенозом проксимальной передней? В связи с широким развитием МСКТ, таких больных становится всё больше.

[Дмитрий Сулимов]

Что делать с асимптомным больным со сначимым стенозом проксимальной передней?

А как Вы определяете в данном случае значимость?

[AOkhotin]

Вот, например, определение отсюда: http://www.uptodate.com/contents/manage ... ry-disease

[Абугов]

Я имел в виду ангиографическую значимость.

[Michael Maysky]

Миша, а ты имеешь в виду интервентов именно твоей клиники или вообще в Америке?

Сережа, по всей Америке - считая нашу небольшую клинику за достаточно репрезентативную - у нас за лет 15 прошло много интервентов через лабораторию, большинство - именитые, и стиль у всех в этом плане был схож.

[Дмитрий Сулимов]

Мы делаем FFR, только не новомодное виртуальное FFR, а нормальное, инвазивное

[Michael Maysky]

Что делать с асимптомным больным со сначимым стенозом проксимальной передней? В связи с широким развитием МСКТ, таких больных становится всё больше.

У нас их очень мало - страховки не оплачивают КТ ангиографию без стресс-теста, а если стресс тест отрицательный и больной бессимптомный - не оплачивают вообще.

[Абугов]

Сережа, по всей Америке - считая нашу небольшую клинику за достаточно репрезентативную - у нас за лет 15 прошло много интервентов через лабораторию, большинство - именитые, и стиль у всех в этом плане был схож.

Спасибо, Миша, очень интересно. Твои наблюдения резко расходятся с моими. У этого больного SS около 22, пластика выглядит технически очень простой. В том мире интервентов, который вижу я, 90% (если не все 100%) выполнили бы ЧКВ. Хотя, конечно, я лучше ориентирован в реалиях европейской, а не американской медицины. При этом, я оставляю за скобками клиническую необходимость реваскуляризации у нашего больного.
Что касается стрессов и КТ... Да, к сожалению, мы видим очень много неоправданных КТ ангиографий. Логику докторов понять трудно. Это что-то вроде: "Есть 2 неинвазивных обследования - КТ и стресс. Так зачем делать стресс, если после него всё равно делать КТ". Убеждённость в том, что наличие стеноза является показанием для реваскуляризации, чрезвычайно распространена. Широкие терапевтические массы стали куда более агрессивны, чем интервенты (с удовольствием продолжу пользоваться твоим термином) и хирурги. Я очень часто выступаю с лекцими в различных аудиториях. Забавно видеть, как мои рассуждения о неоправданных операциях вязнут в мрачно настроенном зале. Я долго думал - с чем это связано. Одно из предположений: самый лёгкий способ отделаться от больного - передать его на какие-нибудь операции. С себя ответственность снял, если что-то пошло не так, все вопросы к тем, кто вас оперировал. Это обратная сторона относительной доступности реваскуляризации миокарда в стране. Собственно говоря и инвазивная коронарорафия частенько проводится с той же лёгкостью, что и КТ.
Дык вот, короче говоря, у меня полно б-х со стенозами, но без симптомов (с отрицательным стрессом). Среди них попадаются больные со стенозами ствола и проксимальной передней. И чё делать?

[avtandil]

Я имел в виду ангиографическую значимость.

Cтарик, видимо. уместнее говорить о гемодинамической значимости (физиология в первую очередь!) - FFR, iFR и прочее.
Для меня в сухом остатке следующее: нельзя на основании только одного теста или исследования решать вопрос о реваскуляризации, а то получается, что Артемий, как и большинство коллег (судя по голосованию) отказывают пациенту в реваскуляризации основываясь только на стресс-тест и абсолютно игнорируя данные КАГ !!! Кому как, но мне такой подход не очень. Вот свежий пример, к нам направил пациента знакомый доктор, лечили от STEMI ОИМ в другой клинике после "успешного" тромболизиса (ST на изолинии), как положено в течение месяца, по выписке стресс-тест ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ. По классике гайдлайнсов ничего не нужно делать. Но вроде какие-то сомнения у направившего доктора остались и он просил сделать КАГ. Сделали КАГ вот и картина правой. Теперь вопрос, кто из докторов опрошенных против реваскуляризации видя такую картину? Эта дискуссия и наш этот пример еще раз доказывают что надо учитывать все в комплексе. Часто и "золотой стандарт" в виде коронарографии не хватает, так у нас есть целый набор средств оценить не только анатомию (КАГ, интракоронарный ультразвук, МСКТ и прочее), но и физиологию (FFR, iFR, интракоронарный допплер) и функцию миокарда (стресс-тесты, перфузию, МРТ, ПЭТ и прочее). Конкретно приведенному Артемием пациенту реваскуляризация всех боковых ветвей (там критические стенозы), а стеноз в ПМЖА решать на основании FFR или ИКУЗ. Да, в итоге может получиться дорого, но из всех средств можно выбрать оптимально лишь некоторые (благо выбор есть) для оценки полной картины учитывая соотношение цена/диагностическая значимость.
Кстати, на только что завершившемся ESC в Барселоне была презентация 2-х летних рез-тов FAME-2, где и сравнивали FFR guided PCI и ОМТ и оказалось, что после первой стратегии риск наступления первичной точки (смерть, ОИМ или экстренная реваскуляризация) на 68% (!) меньше в сравнении с ОМТ, и знаете за счет чего? за счет уменьшения экстренной реваскуляризации (4% vs 16%) (!). Сдается мне, что такие же бляшки, как в ПМЖА у приведенного больного, оставляли на ОМТ, а затем эти "незначимые" бляшки в один прекрасный момент превращались в нестабильные и ... затем бегом в катлаб спасать б-го. Согласен с Абуговым, в таких случаях в первую очередь необходимо учитывать локализацию стеноза. И замечательно высказался в дискуссиях по поводу FAME-2 один из докторов - “If you tell the patient that he has a significant stenosis that was left untreated, and that patient gets chest pain, he will be absolutely in panic,”. Кстати, об этом и говорил и доктор Майский в своем посте. Добавлю, что в презентации FAME 2 подчеркивалось, что менее 50% стабильных пациентов проходят нагрузочный тест перед КАГ.
P.S. вся беда в том, что мы не знаем практически ничего о natural course бляшек, несмотря на многочисленные попытки детекции их нестабильности. Если об отдаленных результатах (и частоте тромбоза стентов) кое-что известно, эти данные постоянно меняются с выходом на рынок новых генерации DES.

[Абугов]

Cтарик, видимо. уместнее говорить о гемодинамической значимости (физиология в первую очередь!) - FFR, iFR и прочее.

Нет, брат, я говорил именно об ангиографической значимости. FFR неплохо коррелирует с данными стресс-тестов.

[Дмитрий Сулимов]

в Барселоне была презентация 2-х летних рез-тов FAME-2, где и сравнивали FFR guided PCI и ОМТ и оказалось, что после первой стратегии риск наступления первичной точки за счет уменьшения экстренной реваскуляризации (4% vs 16%) (!). Сдается мне, что такие же бляшки, как в ПМЖА у приведенного больного, оставляли на ОМТ, а затем эти "незначимые" бляшки в один прекрасный момент превращались в нестабильные и ... затем бегом в катлаб спасать б-го.

Автандил Михайлович, в FAME-2 было очень интересное определение экстренной реваскуляризации:
Unplanned hospitalization leading to an urgent revascularization procedure

This component of the primary end-point will be present only if the patient is hospitalized unexpectedly because of persisting or increasing complaints of chest pain (with or without ST-T changes, with or without elevated biomarkers) AND a revascularization is performed within the same hospitalization. This event should be clearly distinguished from the crossover revascularization procedure (secondary endpoint) which is performed on non-urgent basis. A complete and detailed narrative of this event by the investigator will be needed

То есть звучит грозно, а на самом деле мало общего с острым коронарным синдромом и со спасением больного. Больной со стенокардией приходил на коронарографию, ему находили стеноз, рандомизировали и отправляли домой с FFR 0,65, допустим. Его амбулаторный кардиолог с весьма понятными криками "они там с ума посходили?" отправлял больного внепланово в другую клинику, где его реваскуляризировали через день, что и получалось конечной точной.

А тот факт, что разницы в primary endpoint была только за счет экстренной реваскуляризации, значит что риск смерти на фоне ОМТ у отпущенных домой больных с доказанно значимыми стенозами не выше, чем у больных с доказанно незначимыми.

Хотя я не был в Барселоне, наверняка что-то важное пропустил.

[AOkhotin]

Если пытаться перенести результаты FAME II на эти случаи, то надо сравнивать с веткой FFR < 0,8 (аналог отрицательного стресс-теста). И там как раз результаты ОМТ и стентов особо не различались.

Направлять на ангио больного с отрицательным стресс-тестом -- странная идея (хотя и популярная). Тогда незачем проводить стресс-тест.

[avtandil]

Нет, брат, я говорил именно об ангиографической значимости. FFR неплохо коррелирует с данными стресс-тестов.

Старик, ангиографическая значимость - понятие лукавое, единственный способ это определить цифровая компьютерная ангиография, где очень высок interobserver variability, один калибровку сделает по одному, контур сосуда обведет или подправит по другому. Не случайно в серьезных исследованиях все эти late loss, % стенозов, MLD и прочее считаются суррогатными и либо не учитываются как первичные точки, либо требуют оценки независимой core laboratory. Согласись, в каждом случае глупо отсылать данные в другую лабораторию для объективности. И потом, если принять за ангиографическую значимость 50%, то как трактовать например, данные цифровой ангиографии про стенозу - 50,97% ? То что FFR плохо коррелирует со стресс-тестом - это дело другое. Но если стресс-тест отрицательный, и на глаз стеноз пограничный и по измерениям 58,6% или 60,5%- чё делать тогда?