TAVI

[SvetlanaGarkina]

Здравствуйте,
Подскажите пожалуйста, каким образом и куда можно направить документы пациента из г.Самара 76 лет на консультацию для решения вопроса о возможности и целесообразности выполнения TAVI?
ЭХОКГ:
ЛП 46 мм, ПЖ 29 мм , КДР ЛЖ 58 мм, КСР 42 мм, ФВ ЛЖ 56%, ЗСЛЖ 12/ 8 МЖП 19/15.
Правое предсердие 56х69мм. Гипокинезия базального сегмента задней стенки. Митральный клапан: фк уплотнено, раскрытие : 12х36мм, площадь митрального отверстия -4,2 см2 ( планиметрически), створки уплотнены по краю, ригидна задняя створка, регургитация 1-2 ст.,VENA CONTRACTA -4мм. . Аорта: диаметр синуса Вальсальвы -42 мм, фиброзного кольца-мм, стенки фк уплотнены, диаметр проксимальной дуги аорты -46 мм, дистальной-27м, нисходящей аорты -21мм, градиент на нисходящей аорте -9мм.рт.ст., брюшная аорта-18мм, локация затруднена. Аортальный клапан: створки уплотнены по свободному краю, включение кальция, створки ригидны, фиброзно изменены по краю, градиент максимальный 92 мм.рт.ст., средний 53 мм.рт.ст., регургитация 2 ст , VENA CONTRACTA-5мм, РНТ 320 вдоль передней створки митрального клапана. Трехстворчатый клапан: систолический градиент- 61мм.рт.ст. , предполагаемое давление в ПЖ – 66мм.рт.ст.. Перикардиальная щель не расширена. Нижняя полая вена 25мм коллабирует при глубоком вдохе более 50%. Плевра : справа: 15мм, слева : 14мм. Предполагаемое давление в ПЖ – 66мм.рт.ст.

Диагноз: ИБС. Дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза (стеноз выраженный). Недостаточность II ст. Кальциноз IVст. Недостаточность митрального клапана I-II ст. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана III ст. Имплантация ЭКС Байкал SC от 09.06.2014. по поводу постоянной фибрилляции предсердий нормо-брадисистолической формы. Двусторонний гидроторакс. Рецидивирующая сердечная астма. Легочная гипертензия. HIIA. (NYHA IV ф.кл.). Дислипидемия. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. смешанного генеза в стадии субкомпенсации. Последствия ОНМК в левой гемисфере. Амиостатический симптомокомплекс. Кисты почек. ХБП 4ст (СКФ 24 мл/мин по MDRD). Подагра.

Заранее спасибо,
с уважением
врач кардиолог Самарского областного кардиологического диспансера
Гарькина Светлана Витальевна

[Andrey Bushmelev]

А где данные КАГ?! Кипокинезия базального сегмента задней стенки чем обусловлена (не отражено в диагнозе)? Сердечная астма при хорошей ФВ ЛЖ - это декомпенсация аортального порока? Нет ли синдрома ЭКС? Подразумевается консультация в РФ? Поищите данные статистики по центрам - где больше успешных TAVI (TAVR), туда и направляйте... Несколько позабавило сочетание в описании ЭХО-КГ - "перикардиальная щель"...

[Абугов]

Либо в кардиоцентр, либо в Красноярск.

[AOkhotin]

Еще ЦЭЛТ.
А почему не протезирование?

[Pyankov Vasily]

Здравствуйте,
Подскажите пожалуйста, каким образом и куда можно направить документы пациента из г.Самара 76 лет на консультацию для решения вопроса о возможности и целесообразности выполнения TAVI?
ЭХОКГ:
ЛП 46 мм, ПЖ 29 мм , КДР ЛЖ 58 мм, КСР 42 мм, ФВ ЛЖ 56%, ЗСЛЖ 12/ 8 МЖП 19/15.
Правое предсердие 56х69мм. Гипокинезия базального сегмента задней стенки. Митральный клапан: фк уплотнено, раскрытие : 12х36мм, площадь митрального отверстия -4,2 см2 ( планиметрически), створки уплотнены по краю, ригидна задняя створка, регургитация 1-2 ст.,VENA CONTRACTA -4мм. . Аорта: диаметр синуса Вальсальвы -42 мм, фиброзного кольца-мм, стенки фк уплотнены, диаметр проксимальной дуги аорты -46 мм, дистальной-27м, нисходящей аорты -21мм, градиент на нисходящей аорте -9мм.рт.ст., брюшная аорта-18мм, локация затруднена. Аортальный клапан: створки уплотнены по свободному краю, включение кальция, створки ригидны, фиброзно изменены по краю, градиент максимальный 92 мм.рт.ст., средний 53 мм.рт.ст., регургитация 2 ст , VENA CONTRACTA-5мм, РНТ 320 вдоль передней створки митрального клапана. Трехстворчатый клапан: систолический градиент- 61мм.рт.ст. , предполагаемое давление в ПЖ – 66мм.рт.ст.. Перикардиальная щель не расширена. Нижняя полая вена 25мм коллабирует при глубоком вдохе более 50%. Плевра : справа: 15мм, слева : 14мм. Предполагаемое давление в ПЖ – 66мм.рт.ст.

Диагноз: ИБС. Дегенеративный аортальный порок сердца с преобладанием стеноза (стеноз выраженный). Недостаточность II ст. Кальциноз IVст. Недостаточность митрального клапана I-II ст. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана III ст. Имплантация ЭКС Байкал SC от 09.06.2014. по поводу постоянной фибрилляции предсердий нормо-брадисистолической формы. Двусторонний гидроторакс. Рецидивирующая сердечная астма. Легочная гипертензия. HIIA. (NYHA IV ф.кл.). Дислипидемия. Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. смешанного генеза в стадии субкомпенсации. Последствия ОНМК в левой гемисфере. Амиостатический симптомокомплекс. Кисты почек. ХБП 4ст (СКФ 24 мл/мин по MDRD). Подагра.

Заранее спасибо,
с уважением
врач кардиолог Самарского областного кардиологического диспансера
Гарькина Светлана Витальевна

Сложный пожилой пациент с тяжелой коморбидной патологией и предпологаемой продолжительностью жизни < 5 лет. Кажется в Бакулевке и РКНПК есть опыт по TAVI. Но получите ли Вы квоту на эту очень дорогую процедуру?! Или у пациента есть богатые родственники? Я думаю, что в наших условиях пациент малоперспективен и никто его не возмется оперировать.

P.S. Что из лекарств получает пациент?

[AOkhotin]

В Бакулевке тоже делают.
В кардиоцентре охотно ставят в очередь, но из моих пациентов никто не дожил.

[Pyankov Vasily]

В Бакулевке тоже делают.
В кардиоцентре охотно ставят в очередь, но из моих пациентов никто не дожил.

С учетом наличия ХПН, проведение любых эндоваскулярных процедур и рентгенконтрастных исследований сопряжено с очень высоким риском.

[Абугов]

В Бакулевке тоже делают.
.

Давно прекратили.

[Абугов]

В Бакулевке тоже делают.
В кардиоцентре охотно ставят в очередь, но из моих пациентов никто не дожил.

С учетом наличия ХПН, проведение любых эндоваскулярных процедур и рентгенконтрастных исследований сопряжено с очень высоким риском.

Риск не выше риска естественного течения заболевания.

[Pyankov Vasily]

В Бакулевке тоже делают.
В кардиоцентре охотно ставят в очередь, но из моих пациентов никто не дожил.

С учетом наличия ХПН, проведение любых эндоваскулярных процедур и рентгенконтрастных исследований сопряжено с очень высоким риском.

Риск не выше риска естественного течения заболевания.

Пересчитал риск КИН по шкале В. Barrett и P. Parfrey. Вероятность диализа -12,6%. Вероятность КИН - 57,3%.

[SvetlanaGarkina]

Добрый день
Спасибо большое за информацию
Пока удалось выяснить, что TAVI выполняется в Москве в кардиоцентре и в центре интервенционной кардиологии, и в ГБ №2 в Санкт Петербурге.
По крайней мере предоставлена информация, что операции выполняются регулярно. На запрос через их официальные сайты я ответ не получила, поэтому и обратилась на форум.
По поводу дорогой стоимости - безусловно это так, но все таки как то пациенты на эти операции попадают, значит система выделения квот из регионов именно на TAVI существует. Мы же направляем на трансплантацию сердца, и на это квоты в Самарской области регулярно выделяются, из нашего учреждения в среднем 2 пациента в год.
Относительно обычного протезирования АК в условиях ИК - не возьмут, риск по EuroScore 57%, масса сопутствующих заболеваний.
Пациент в настоящее время находится в у нас в стационаре, относительно компенсирован, NYHA III. АК - пиковый градиент 75 мм Hg, средний 38 мм Hg. Но систолическое давление в ПЖ 84 мм Hg.
В связи с ХБП назначен кетостерил. Если будут показания, проведем гемодиализ. Последний анализ - уровень креатинина 242 мкмоль/л ( исходно был 350 мкмоль/л). Но стадия ХБП от этого не меняется, по прежнему 4 ст.
Коронароангиографию и манометрию правых отделов планировали провести в эту госпитализацию, но пока этого не сделали, ждут ответа - есть ли шанс направить на TAVI.
Это связано именно с высоким риском контраст индуцированной нефропатии, так как сделать коронарографию только в целях диагностики и потом не выполнить реваскуляризацию или протезирование из за отказа, наверное является неоправданным.
Может быть я неправа, и выполнение TAVI такому пациенту бесперспективно. По существующим рекомендациям по клапанам - однозначно не скажешь.

[AOkhotin]

А откуда такой высокий риск EuroSCORE? У меня получился меньше.

По диагнозу не очень ясно откуда ИБС и что такое "дисциркуляторная энцефалопатия".

[SvetlanaGarkina]

Привожу скан из истории болезни - получается 57%

[SvetlanaGarkina]

При поступлении ФВ ЛЖ была другая, сейчас получилась 43%, поэтому наверное и риск Euro score стал выше

[SvetlanaGarkina]

По поводу диагноза ИБС - замечание справедливое, не совсем понятно.
Каждую новую госпитализацию жалобы у пациента разные - иногда отмечает боли за грудиной при нагрузке, на данный момент клиники стенокардии нет. При аортальном стенозе возможна вторичная стенокардия.
Коронарография не выполнялась. Нагрузочное тестирование или стресс Эхо, учитывая высокий градиент на АК, перенесенный инсульт, наличие ЭКС также не выполнялись.
ДЭП - синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга сосудистой этиологии, который развивается в результате хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга и/или повторных острых нарушений мозгового кровообращения (по определению Бойко А.Н. с соавт., 2004 г).