Митральная регургитация. Что можно сказать об этом?

[Andrey Bushmelev]

Пациент, 63 года, ОИМ в конце 2013 года. Одышка при физической нагрузке. КДО ЛЖ 220, ФВ ЛЖ 40%, правые отделы не расширены, СДЛА 27 мм.рт.ст. По ЭКГ QS V2-6 с подъёмом ST. Что можно сказать о митральной регургитации - структурно створки не изменены, ригидности их так же нет. Наоборот, виден проляпс с эксцентричной регургитацией. Обратите внимание на гиперкинез задне-базальных отделов ЛЖ с большей амплитудой движения задней части кольца МК по сравнению с его передней частью. Может ли это служить одной из причин регургитации (неравномерность амплитуды кольца МК)?

[Andrey Bushmelev]

Продолжение

[Beaver]

ЭКГ QS V2-6 с подъёмом ST.

лучше сказать QR c подъёмом ST. QS - подразумевает отсутствие R, следовательно ST на изолинии.

Что можно сказать о митральной регургитации

является ли она патологической? может, я не заметил, но мне не кажется, что она чрезмерная. была ли она до ИМ? если ответы "нет", "не известно", какой смысл обсуждать её генез?

Обратите внимание на гиперкинез задне-базальных отделов ЛЖ

как стресс-эхокардиографист, я бы назвал это нормокинезом. а поражённые ИМ сегменты - гипо-, а- и дискинетичные. впрочем, рассудить нас здесь бы смог как раз Strain. причём в динамике - до и после инфаркта...

[Pyankov Vasily]

Андрей! А какой механизм МР ты в данном случае считаешь ведушим? TEE не делал?

[Andrey Bushmelev]

Спасибо за вопрос, Василий. Классификация Карпентье основана на характере движения створок. Здесь мы имеем расширение МК (42 мм), четкое ограничение подвижности створок отсутствует. Точка коаптации расположена на уровне МК (но не в полости ЛП), хотя есть некоторый прогиб (billowing). Отрыва хорд и перфораций так же нет. Если это было только расширение кольца МК, то регургитация была бы центральная. Значит есть ещё что-то, что направляет струю эксцентрично. Возможно, здесь свою роль играет разная амплитуда подвижности стенок митрального кольца (см. выше) и, возможно, чуть меньшая амплитуда подвижности части задней створки (?).

[Pyankov Vasily]

apical tethering?

[Andrey Bushmelev]

Ещё картинки ТЕЕ.

[ИраЛей]

Думается, дело не в створках и не в клапане. Не представлено поперечное сечение ЛЖ. Явно инфарктом поражена МЖП. Но ПНА кровоснабжает и переднюю стенку ЛЖ. А если поражение (я имею ввиду атеросклероз) в стволе левой коронарной артерии, то и огибающаяя артерия может страдать.Следовательно и боковая стенка, откуда исходит передне-латеральная папиллярная мышца. Никогда выраженная эксцентричность струи митральной регургитации не бывает физиологической. Если эксцентричность, значит, либо отрыв хорд, либо инфаркт папиллярной мышцы.

[Andrey Bushmelev]

Пациента прооперировали. Несколько клипов ниже. Ждём комментарии Олега Юрьевича.

[Beaver]

Пациента прооперировали.

зачем? показания?

[Tissue]

Подскажите, пожалуйста, результаты КАГ. Здесь явно ПИКС - гипо- акинез перегородки с переходом на верхушку и МР - ишемического генеза.

[Pyankov Vasily]

Отличные результаты пластики МК. А реваскуляризация была?

[Oleg Pidanov]

Несколько слов по операции. Прежде всего, первичным показанием для этой операции стала аневризма ЛЖ,которая сформировалась по причине окклюзии ПНА. Перед операцией даже были некоторые сомнения, вмешиваться на клапане или нет.точку поставила ЧПЭхоКГ.Ее все видели. В предоперационном плане было просто имплантировать аннулопластическое кольцо, чтобы увеличить площадь кооптации. Однако, после имплантации кольца увидел подтекание раствора по причине выпадения(пролапса) сегмента а2 а3. После имплантации артифициальной хорды получилась такая вот картинка. Но.... Для меня операция была сложна и интересна по пластике аневризма ЛЖ. Аневризма и истончение было по передней стенке с обширным вовлечением в процесс МЖП. При этом объем ЛЖ БЫЛ 212 мл, а ФВ сокращающейся части была около 40. Так вот, если было сделать пластику с оставлением "нормальных" 120-130 мл мы бы получили синдром малого выброса. Поэтому, мы перед операцией рассчитали объем ЛЖ ( методика Чернявский-Марченко) , которая получилась около 160 мл. Далее, при том, что распространение фиброза было косым, имплантировать классическую Доровскую заплату было не совсем..... Поэтому, функцию заплаты выполнили собственные ткани, которые подвернули на рассветном уровне. Сейчас КДО 153 мл, УО 73 мл или 36.5 мл/кв.м. Т.е. Норма.

[Oleg Pidanov]

И еще по СКГ высокая окклюзии in stent ПНА и, конечно же было выполнено маммарокоронарное шунтирование ПНА. Словом, сделали пластику аневризмы, пластику митрального клапана с имплантацией аннулопластического кольца и протезированием хорды,маммарокоронарное шунтирование.

[GP]

Андрей Семёнович, а послеоперационных трансторакальных петель случайно нет, интересно было бы на ЛЖ посмотреть из более привычных мне (и, думаю, большинству) ракурсов.