Добавлено: Пн май 05, 2014 9:38 pm
Коллеги, не перегибайте палку. Направьте человека на тотальную аутоартериальную реваскуляризацию. Это будет правильно.
так-то оно так . . но по тому же SYNTAX что шунты, что стенты садятся с одинаковой частотой, по крайней мере, через 5 лет. Но севшие стенты легче все же лечить, чем севшие шунты. А стентирование после АКШ всегда ограничено: стентированные шунты в отдаленном периоде результаты не очень, править родные артерий всегда сложнее, поскольку после шунтирования практически всегда происходит прогрессирование атеросклероза.Абугов писал(а):А уж что там сядет... шунты ли, стенты ли... Не знаем мы этого. И трудно предсказать. Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями. Впрочем, как и всегда, ИМХО.
хорошая мысль! но с трудом представляю как это сделать. напрашивается маммарная-ПМЖА, стенты в огибающей и правой. Но последовательность не получается: сначала шунт, потом стенты, поскольку сначала стенты не получиться. Или надо делать в гибридной операционной - шунт в ПМЖА и сразу стенты.Может быть гибридное вмешательство?
Я то не против, но давайте посмотрим: полная аутоартериальное шунтирование в этом конкретном случае - утопия. Ну во первых, мне кажется ветви огибающей мало пригодны для шунтов, а задне-боковую последнюю ветвь вряд ли удастся даже найти интраоперационно (делать эндартерэктомию в атриовентрикулярной борозде вообще невозможно представить). Правая также проблематична для шунтирования, если вообще возможна из-за маленького и диффузно измененного дистального русла. С другой стороны, по данным PRAGUE-4 шунт к окклюзированной правой проходим через 1 год всего в 20% (!) случаев. Как никак в лекарственном стенте через год есть шанс сохранить проходимость в течение года в 95-97%. Единственное несомненное преимущество в этом конкретном случае - маммарный-ПМЖА шунт и возможно (но сомнительно) аутоартериальный к ветви тупого края сердца.Направьте человека на тотальную аутоартериальную реваскуляризацию.
а есть исследования, сравнивающие оперированных и неоперированных больных с исходно отрицательными стресс-тестами?avtandil писал(а): На этот вопрос как-раз и отвечают результаты исследований, которые проводятся в неисчислимом кол-ве, иначе получиться как каждый хирург решит по своему усмотрению. Это как раз вопрос к тому, как мы переносим результаты известных больших исследований в практику. Скорее всего, я думаю, 95% хирургов не руководствуются выводами того же SYNTAX, многие даже не знают что такое SYNTAXscore и как его считают и что это значит. И сама система расчетов SYNTASscore не лишена недостатков. Поэтому нужен баланс и лучше Heart Team пока не придумано. т.е. каждый из участников (хирург, интервенционист кардиолог) выкладывает свои аргументы, из чего может сложиться окончательный вывод. Но в нашей стране, я думаю мало клиник (если они вообще есть), где такая команда действует.
Ну в этом конкретном случае, стресс-тест при стволовом поражений (если он уже известен) нет смысла проводить
Скажите, а почему Вы не верите в артериальную реваскуляризацию. Просто интересно альтернативное мнение.Абугов писал(а):Нет, брат (это я к Авто)! Это, всё-таки, не к нам. Я бы отправил к хирургам. Уж не знаю насчёт тотальной артериальной (не очень в неё верю) реваскулризации, но обычная ему очень подошла бы. А уж что там сядет... шунты ли, стенты ли... Не знаем мы этого. И трудно предсказать. Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями. Впрочем, как и всегда, ИМХО.
С удовольствием. Линейная левая ВГА - идеальный вариант. Бывает она течёт просто в никуда, но ведь течёт! Правая ВГА не равна, по отдалённым результатам, ЛВГА. Лень лезть за ссылками, но, насколько я помню, её проходимость чуть выше, чем у венозных шунтов. При этом, заживление грудины у б-х повышенного веса и диабетом (а это большинство б-х) достоверно хуже. При конструировании Т-графта (или У-графта), ухудшается проходимость и магистрального отрезка, и, особенно, бокового. При этом, последующие стентирования, в сложных артериальных конструкциях, крайне затруднены.Oleg Pidanov писал(а): Скажите, а почему Вы не верите в артериальную реваскуляризацию. Просто интересно альтернативное мнение.
Старик, послушай. У тебя дар телепатии, наверное. Уже который день ежедневная практика подтверждает, что во многих случаях ЛВГА ведет именно так. Но вот вчерашний случай после шунтирования бифуркационного стеноза ствола (через 5,5 лет). Маммарный шунт действительно течет в никуда, в протоколе не смог придумать адекватное слово для описания этого шунта, но ты подсказал.Абугов писал(а):Линейная левая ВГА - идеальный вариант. Бывает она течёт просто в никуда, но ведь течёт!
Слегка затруднительны в этом случае. И не только в этом.Легче поддерживать хирургический результат повторными стентированиями.
Ну, да. Но в принципе моя позиция с контрапупом в случае со стволами неизменна - "не использовать рутинно". Но в этом случае была такая логика: стентировать надо начинать с дистальных поражений - с передней и ветвей огибающей, но инструменты провести через стеноз ствола невозможно, пришлось бы дилатировать, а после дилатации диссекция может быть ... и при том лимитирующая кровоток . . и сразу bail out стент. А так с пупом, я как-то делал интракоронарную манометрию и оказалось, что с подбросом при пупе перфузионное давление выше 100мм сохраняется дольше (в течение всей диастолы), а без подброса такое же давление создается в течении более короткого времени, и даже если есть лимитирующая диссекция, повышение контрапупом перфузионного давления в диастоле даст возможность спокойно работать через участок диссекции. Интересно, что без дилатации стеноза, такой же эффект дистальнее стеноза не наблюдается.Абугов писал(а):И вновь контрапуп?
6 стентов, контрапуп - процедура дорогая, но платила страховая компания. Цена получилась среднеевропейская для аналогичных процедур. А так АКШ вышло бы в 4 раза дешевле.скажите, сколько стоила ваша процедура (ЧКВ)? Если платно через кассу? И сколько бы стоило АКШ в этой ситуации?
DES конечно. Здесь микст - частью nobori (2), частью promus (4). Терапия стандартная двойная антиагрегантная (аспирин 100+ плавикс 75) в течение года. Но в последнее время есть мысли удвоить дозу плавикса в течение 1 месяца при сложных стволовых поражениях, ищу доказательную базу, какие-то данные есть, но применительно к стволам нет. Ну во всяком случае, есть данные о дозозависимом усилении антиагрегантного эффекта. Нужно ли это при стволах? не знаю.Какие стенты использовали? Что из препаратов пациенту было назначено при выписке и в каких дозировках?