Вальсальва

Вот теперь увидел правую и увидел информацию по диагнозу и сопутствующей патологии. Мое мнение ревасекуляризация не показана. Медикаментозная терапия. Ее кстати, никто не отменял. С таким набором основного и сопутствующих заболеваний, возраста и картины на ангиографии риск любого вмешательства запредельный, а в случае успеха- только улучшение качества жизни. Поэтому, пытаясь улучшить качество жизни можно ее легко потерять. Не всех пациентов нужно оперировать.
Кстати, оскорблять своих коллег я не собирался. Мы здесь не камнями швыряемся, а своих пациентов обсуждаем. Справедливости ради, замечу- первичное вмешательство было крайне сложным( артерии диффузно поражены на всем протяжении и малого диаметра), поэтому, респект решившемуся. А вот кинкинг в месте анастомоза с ЛВГА это технический фолл. Я не Бог и у меня такое же бывало. Но техническая ошибка, есть техническая ошибка. Surgeon is blame but not guilty. Кажется так.

P.S. Неужели фракция выброса ЛЖ 70%?!

это именно так. Кинетика всех сегментов сохранена. В том то и дело, что драматизм ситуации - сочетание сохранной функции миокарда с выраженными поражениями артерии. Миокард как бы постоянно в "подвешенном" состоянии.

Медикаментозная терапия. Ее кстати, никто не отменял.

Это вы самой пациентке скажите. она принимает в полном объеме терапию, соответствующей ОМТ. Тем не менее, при самой малой активности у нее возникают приступы (IV функц.класс думаю не стоит расшифровать). Главное, что она НЕ ЖЕЛАЕТ ТАК ЖИТЬ! Понятно, ее не удовлетворяют такие объяснения. Также и ответил и оперирующий хирург (только несколько другими словами).

А вот кинкинг в месте анастомоза с ЛВГА это технический фолл.

Не могли бы пояснить более детально, в чем же он состоит фолл этот? шунт к огибаюшей или к правой тоже технический фолл? отдельный вопрос - зачем вообще наложили шунт при таком исходном поражений?

мое мнение - реваскуляризация. принимая во внимание и качество жизни и худший прогноз без реваскуляризации. Клинические жесткие точки - МАСЕ и выживаемость в таких ситуациях лучше при реваскуляризации и тому есть большая доказательная база.

Oleg Pidanov писал(а):Вот теперь увидел правую и увидел информацию по диагнозу и сопутствующей патологии. Мое мнение реваскуляризация не показана. Медикаментозная терапия.

Уважаемый коллега! Показания к реваскуляризации определяются на основании клинических критериев, а не анатомических. В этом случае, реваскуляризация, конечно же, показана. Другое дело, возможна ли она технически? Вы, вместе с другими хирургами, считаете, что нет. Я - очень сомневаюсь. Авто считает, что возможна. Кстати, у меня есть ощущение, что это старый случай и он уже давно выполнил стентирование.
Если Вас не затруднит, не могли бы Вы представиться поподробнее? Это облегчило бы дальнейшую дискуссию.

Клинический подход к определению показаний. Абсолютно согласен. Т.е. всестороннее рассмотрение пациента, взвешивая все данные, а не только данные СКГ. Если даже и стентирование у данной пациентки уже проведено, мое личное уважение оператору. Но мне кажется, польза от такого вмешательства минимальная в связи с тяжестью основной и сопутствующей патологии. Буду счастлив ошибиться.
Представиться. Конечно могу. Пиданов Олег Юрьевич, кардиохирург в Клинической больнице Управления делами Президента РФ.

Абугов писал(а):Поддержу Автандила, ствол уже давно является рутинной практикой. У нас достаточно эвиденса, чтобы быть уверенным в том, что отдалённый результат будет не хуже, чем при хирургии.

А насколько рутинная практика применима в этом случае?
Больная 79 лет, стенокардия малых напряжений, при стресс-эхокардиографии большая зона ишемии передне-перегородочной области. Несмотря на максимальную антиангинальную терапию переносимость нагрузки остается низкой, жить ей плохо. Сопутствующих заболеваний нет.

Ссылка на DICOM: https://www.dropbox.com/s/ifxrs502k76oqas/Svirkova.zip

Изолированный ствол. Вполне применима. В чём подвох? Мы её смотрели и отказали?

Абугов писал(а):В чём подвох? Мы её смотрели и отказали?

Нет, еще не смотрели. Посмотрите? Не откажете?

Посмотрим, попоробуем не отказать

Абугов писал(а):Посмотрим, попоробуем не отказать

Спасибо, пришлем.

Артемий,
припоминаю пациентку. Она у нас была на коронарографии. Тоже согласен, что можно сделать бифуркационное стентирование ствола, как изолированного поражения. Но учитывая кальциноз, также выраженную эксцентричность и массивную бляшку, мы определили необходимость предварительной модификации (дебалкинга) стеноза либо ротором, либо режущим баллоном.

Теперь ясно, что имела в виду пациентка, когда сказала, что нужно делать шунтирование или сверлить сердце сверлом.

AOkhotin писал(а):Теперь ясно, что имела в виду пациентка, когда сказала, что нужно делать шунтирование или сверлить сердце сверлом.

Артемий! Во всех DiCOM вьюверах есть опция, позволяющая убрать фамилию пациентки и другие аннотации.

P.S. Я пользуюсь бесплатным RadiAnt DICOM Viewer. Он очень простой и удобный.

подводя итоги, предлагаю вниманию коллег статью с 5-летними отдаленными результатами сравнения АКШ vs ангиопластика ствола ЛКА. Особенный акцент выделен мною, где четко следует, что при низком или промежуточном syntaxscore ангиопластика является ПРИЕМЛЕМОЙ АЛЬТЕРНАТИВОЙ. В нашем исходном случае, synraxscore как раз соответствует промежуточному значению. Выше я показал, что syntax равен 22 (высоким считается выше 33).
Р.S. может быть эта статья поможет коллегам в дальнейшем более обоснованно определить стратегию реваскуляризации при стволе.

Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial.
Mohr FW1, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, Mack MJ, Holmes DR Jr, Morel MA, Van Dyck N, Houle VM, Dawkins KD, Serruys PW.

Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141-5.
BACKGROUND:
We report the 5-year results of the SYNTAX trial, which compared coronary artery bypass graft surgery (CABG) with percutaneous coronary intervention (PCI) for the treatment of patients with left main coronary disease or three-vessel disease, to confirm findings at 1 and 3 years.
METHODS:
The randomised, clinical SYNTAX trial with nested registries took place in 85 centres in the USA and Europe. A cardiac surgeon and interventional cardiologist at each centre assessed consecutive patients with de-novo three-vessel disease or left main coronary disease to determine suitability for study treatments. Eligible patients suitable for either treatment were randomly assigned (1:1) by an interactive voice response system to either PCI with a first-generation paclitaxel-eluting stent or to CABG. Patients suitable for only one treatment option were entered into either the PCI-only or CABG-only registries. We analysed a composite rate of major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) at 5-year follow-up by Kaplan-Meier analysis on an intention-to-treat basis. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00114972.
FINDINGS: 1800 patients were randomly assigned to CABG (n=897) or PCI (n=903). More patients who were assigned to CABG withdrew consent than did those assigned to PCI (50 vs 11). After 5 years' follow-up, Kaplan-Meier estimates of MACCE were 26•9% in the CABG group and 37•3% in the PCI group (p<0•0001). Estimates of myocardial infarction (3•8% in the CABG group vs 9•7% in the PCI group; p<0•0001) and repeat revascularisation (13•7%vs 25•9%; p<0•0001) were significantly increased with PCI versus CABG. All-cause death (11•4% in the CABG group vs 13•9% in the PCI group; p=0•10) and stroke (3•7%vs 2•4%; p=0•09) were not significantly different between groups. 28•6% of patients in the CABG group with low SYNTAX scores had MACCE versus 32•1% of patients in the PCI group (p=0•43) and 31•0% in the CABG group with left main coronary disease had MACCE versus 36•9% in the PCI group (p=0•12); however, in patients with intermediate or high SYNTAX scores, MACCE was significantly increased with PCI (intermediate score, 25•8% of the CABG group vs 36•0% of the PCI group; p=0•008; high score, 26•8%vs 44•0%; p<0•0001).
INTERPRETATION:
CABG should remain the standard of care for patients with complex lesions (high or intermediate SYNTAX scores). For patients with less complex disease (low SYNTAX scores) or left main coronary disease (low or intermediate SYNTAX scores), PCI is an acceptable alternative. All patients with complex multivessel coronary artery disease should be reviewed and discussed by both a cardiac surgeon and interventional cardiologist to reach consensus on optimum treatment.

Автандил, замечу, что Вы выделяете в важное неверный перевод выводов. В статье ведь сказано, что АКШ должно быть стандартом лечения у пациентов в высоким и ПРОМЕЖУТОЧНЫМ риском скора. При меньшем риск- скоре PCI является приемлемой альтернативой. Вы же уже самостоятельно включили в PCI и пациентов с промежуточным score. Это как то не совсем... Верно.