Вальсальва

Мнение кардиолога-терапевта: посылал бы на АКШ, но рассказал бы и о возможности стентирования, о преимуществах и недостатках того и другого в данном случае. Окончательное решение должен принимать пациент.
Ну и, насколько я знаю, стентирование ствола -- практика в России довольно нерутинная, мало кто за это берется. То есть выбор всегда не только между методами, но и между теми, кто будет делать.

Сергей Александрович, а Вы бы стали стентировать? Или рекомендовали бы АКШ?

p.s. Можно, кстати, голосовалку поставить: КШ или стентирование?
p.p.s. Автандил Михайлович! Спасибо за потрясающий кейс. Выкладывайте еще.

Коллеги! Может получиться отличная дискуссия если будем оперировать научными данными, а не эмоциями.

P.S. У нас в регионе закупают китайские DES и Плавикс люди не покупают (только дженерики подешевле). Поэтому голосую за АКШ.

если абстрагироваться от местных особенностей, и принять опыт интервенциониста и опыт кардиохирурга, как равный, то исходил бы из комплаентности пациента: "комплаентному" - ЧКВ, "некомплаентному" - АКШ.

НУ тогда у меня вопрос. А почему тогда, оттуда, где стентирование ствола - рутина, идут рекомендации в пользу АКШ?

AOkhotin писал(а): Сергей Александрович, а Вы бы стали стентировать? Или рекомендовали бы АКШ?.

Артемий, я бы стентировал не задумываясь. Все экспертные лаборатории совершенно спокойно делают стволы. Я пару лет назад делал довольно большую лекцию на эту тему. Если надо, могу выложить на файлообменник. Ее основной вывод был, что при SS ниже 34, MACE не различается. А вот по NACE - существенные преимущества у ЧКВ. Основные источники - SYNTAX, PRECOMBAT, регистр клиники MAYO. Надеюсь, это можно найти простым поиском в гугле и мне разрешат не давать прямых ссылок.
Напомню, что несмотря на некую эмоциональность, пластика ствола относится к относительно простым процедурам, ввиду % расположения и большого диаметра. По тем же причинам и отдаленные результаты более чем приемлимы. Кстати и в Синтаксе, и в Прекомбате уровень стмптомных окклюзией стентов и шунтов не различался достоверно, хотя и был в три раза меньше при ЧКВ. Интересно отметить, что стволовая группа в Синтаксе превосходила по результатам остальную выборку. В ней даже не было достоверной разницы по повторной реваскуляризации с КШ.

Несколько ссылок по теме дискуссии.

Meta-Analysis of Three Randomized Trials and Nine Observational Studies Comparing Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease

PCI with DESs is associated with favorable outcomes for mortality; composite end point of death, MI, or stroke; and a higher risk of target vessel revascularization compared to CABG in patients with ULMCA disease.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22877423

Drug-Eluting Stent for Left Main Coronary Artery Disease : The DELTA Registry: A Multicenter Registry Evaluating Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Treatment

In our multinational all-comers registry, no difference was observed in the occurrence of death, cerebrovascular accidents, and MI between PCI and CABG. An advantage of CABG over PCI was observed in the incidence of MACCE, driven by the higher incidence of target vessel revascularization with PCI.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=22814776

Percutaneous Coronary Intervention vs. Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease in the Drug-Eluting Stents Era – An Aggregate Data Meta-Analysis of 11,148 Patients –

In the DES era, PCI for unprotected LMCA disease is associated with equivalent mortality and MI, lower stroke rates and higher rates of repeat revascularization compared with CABG.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23123552

Meta-analysis of Randomized Controlled Trials on the Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: One-Year Outcomes with Coronary Artery Bypass Grafting Versus Percutaneous Coronary Artery Intervention with Drug-Eluting Stent

DES-PCI is a safe alternative to CABG for the management of LMCA disease. However, CABG was superior to DES-PCI in terms of MACCE and need for target vessel revascularization at one year. Thus, CABG remains the standard of care for the treatment of LMCA disease.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1 ... 8EC.f01t01

Five-year outcomes following PCI with DES versus CABG for unprotected LM coronary lesions: meta-analysis and meta-regression of 2914 patients

CABG surgery remains the best option of treatment for patients with ULMCA disease, with less need of TVR and MACCE rates at long-term follow-up.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23739937

Meta-analysis of 5674 patients treated with percutaneous coronary intervention and drug-eluting stents or coronary artery bypass graft surgery for unprotected left main coronary artery stenosis

CABG surgery remains the best option of treatment for patients with ULMCA disease, with less need of TVR and lower MACCE rates.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22518037



P.S. Артемий! Посмотри пожалуйста свежий обзор в UpTоDate на данную тему. У меня нет к нему доступа.

http://www.uptodate.com/contents/manage ... H266319044

Pyankov Vasily писал(а):P.S. Артемий! Посмотри пожалуйста свежий обзор в UpTоDate на данную тему. У меня нет к нему доступа.

Author
Donald Cutlip, MD
Section Editor — Interventional Cardiology
Associate Professor of Medicine
Harvard Medical School
Beth Israel Deaconess Medical Center

Section Editor
Gabriel S Aldea, MD
Section Editor — Cardiac Surgery
Professor of Surgery
University of Washington

Deputy Editor
Gordon M Saperia, MD, FACC
Senior Deputy Editor — UpToDate
Deputy Editor — Cardiology
Assistant Professor of Medicine
Tufts University School of Medicine

коллеги! как я понимаю, здесь дискуссия идет какой метод реваскуляризации лучше для этого конкретного пациента, поскольку хирурги предлагают однозначно АКШ.
1. еще раз, если до SYNTAX речь шла о выборе метода реваскуляризации по всей группе стволовых пациентов , то после SYNTAX появилась дифференциация: например, изолированный ствол или в сочетании с другими поражениями. По 3-х летным результатам показано, что изолированный ствол и ствол+один сосуд (что и было у приведенного пациента) результаты абсолютно одинаковые, в том числе и по повторным реваскуляризациям . Разница достоверная лишь ствол+три сосуда (см. вставку).
2. Ведь что показал SYNTAX: у трети пациентов с изолированным стволом или ствол+1 сосуд - результаты идентичные, у трети со стволом+ 2 сосуда, если SYNTAXSCORE меньше 33, и еще у трети ствол+3 сосуда (или SYNTAXSCORE >33 - АКШ лучше. Вот и ответ.
3. что касается тромбозов стента в стволе: по SYNTAX - 2,7%, по MAIN-COMPARE - 3,1%, по PRECOMBAT - 2,5%, что полностью соответствует "живучести" ЛВГА, которая является основным аргументом в пользу АКШ, поскольку венозные шунты показывают гораздо худшую выживаемость.

P.S. хочу напомнить эволюцию взглядов на реваскуляризацию ствола. Если по Гайдам 2008 года стентирвоание было в классе III (только по экспертным оценкам) без какого-либо эвиденса, то после SYNTAX показания переместились в II a или b. При этом, в SYNTAX был использован TAXUS стент с паклитакселем, который, мягко говоря, не является стандартом лекарства. Наиболее эффективным и "стандартом" на сегодняшний день является эверолимус, что и привел по Up To Date Артемий. Сейчас еще нет результатов EXCEL с применением стента с эверолимусом, где большее количество пациентов включено, чем в SYNTAX. Посмотрим, может это исследование покажет большее, чем SYNTAX. Но что уже показал SYNTAX по некоторым категориям стволовых пациентов, по моему, можно считать доказанным.

сегодня по этой теме конкретный случай после шунтирования 3 года назад по поводу стеноза ствола : МКШ-ПМЖА, 2 венозных шунта в ОА и ПКА. Через три года все шунты окклюзированы, в ПМЖА и ОА критический стенозы. И в связи с этим опять же интересно мнение всех экспертов (кардиологи, хирурги, интервенционисты). Что делать сейчас с этой пациенткой, которая не может практически передвигаться по квартире, пшикает постоянно изокет (до 20 раз в сутки). Медикаментозная терапия абсолютно неэффективна.
P.S. Понятно, что все скажут: ну и что, стенты тоже не без рестенозов и реокклюзии, но . . . в случае рестеноза в стенте дальнейшие попытки реваскуляризации возможны, и причем неоднократные (включая АКШ и повторные ангиопластики). Но в данном случае, после АКШ все мосты "сожжены". Оперирующий хирург, увидев эту картину сказал (со слов пациентки): вы уже не моя пациентка. А чья же!! после этого уже сами хирурги начинают просить интервенционистов - поставьте стент где нибудь.
Таким вот образом рекомендации известных гайдов преломляются на судьбе одной конкретной пациентки, которая хочет НОРМАЛЬНО жить, не считая другие, понятные экспертам, угрозы.
Итак: что же делать с пациенткой?

avtandil писал(а):сегодня по этой теме конкретный случай после шунтирования 3 года назад по поводу стеноза ствола : МКШ-ПМЖА, 2 венозных шунта в ОА и ПКА. Через три года все шунты окклюзированы, в ПМЖА и ОА критический стенозы. И в связи с этим опять же интересно мнение всех экспертов (кардиологи, хирурги, интервенционисты). Что делать сейчас с этой пациенткой, которая не может практически передвигаться по квартире, пшикает постоянно изокет (до 20 раз в сутки). Медикаментозная терапия абсолютно неэффективна.
P.S. Понятно, что все скажут: ну и что, стенты тоже не без рестенозов и реокклюзии, но . . . в случае рестеноза в стенте дальнейшие попытки реваскуляризации возможны, и причем неоднократные (включая АКШ и повторные ангиопластики). Но в данном случае, после АКШ все мосты "сожжены". Оперирующий хирург, увидев эту картину сказал (со слов пациентки): вы уже не моя пациентка. А чья же!! после этого уже сами хирурги начинают просить интервенционистов - поставьте стент где нибудь.
Таким вот образом рекомендации известных гайдов преломляются на судьбе одной конкретной пациентки, которая хочет НОРМАЛЬНО жить, не считая другие, понятные экспертам, угрозы.
Итак: что же делать с пациенткой?

Интересный и сложный случай Автандил Михайлович. В таких случаях как раз очень важно наличие хорошей Cardioteam.

Вопросов много. Пациентка с многососудистым поражением. Есть ли сахарный диабет и др. коморбидные состояния? Почему окклюзировался артериальный шунт? Насколька пациентка комплаентна и какая терапия назначалась после АКШ? Какая фракция выброса ЛЖ? Возможно ли в данном случае проведение гибридного вмешательства (АКШ с использованием второй внутренней грудной артерии и стентирования DES)?

Если действительно есть желание помочь данной пациентке: 1. Хотелось бы взглянут на пациентку. 2. Хотелось бы взглянуть на все ангиограммы. На представленных вижу диффузное, включая дистальное поражение ОВ и явную деформацию в месте анастомоза с ЛВГА. С правой не понятно.
PS: Известность мало помогает хирургу накладывать анастомозы.

Вопросов много. Пациентка с многососудистым поражением. Есть ли сахарный диабет и др. коморбидные состояния? Почему окклюзировался артериальный шунт? Насколька пациентка комплаентна и какая терапия назначалась после АКШ? Какая фракция выброса ЛЖ? Возможно ли в данном случае проведение гибридного вмешательства (АКШ с использованием второй внутренней грудной артерии и стентирования DES)?

Пациентке 77лет, диабет II типа, инсулинзависимый, креатинин 177 мкмоль/л, клиренс 44 мл/мин (по Кокрофту), Hb-120, RBC-3,8, Ht-39, BMI - 31. Кроме того, ХОБЛ, стеноз левой ВСА 70%, в анамнезе ОНМК. по ЭХО: Кинетика всех сегментов сохранена, фракция - 0,7, клапанный аппарат состоятелен. Кальциноз на Ао.

Если действительно есть желание помочь данной пациентке: 1. Хотелось бы взглянут на пациентку. 2. Хотелось бы взглянуть на все ангиограммы. На представленных вижу диффузное, включая дистальное поражение ОВ и явную деформацию в месте анастомоза с ЛВГА. С правой не понятно.
PS: Известность мало помогает хирургу накладывать анастомозы.

Как понять формулировку "если действительно есть желание помочь пациентке" (???). я не для любопытства и из-за желания подискутировать выложил этот случай.
Что касается ангиограмм правой они выложены.

P.S. по поводу известности. Я думаю, не стоит оскорблять коллег, уверяю вас, у хирургов, оперирующих эту пациентку, громадный опыт, они действительно извеcтные хирурги и, как ни странно, умеют накладывать хорошие анастомозы. Шунты в основном закрываются не потому, что плохо пришивают анастомозы (бесспорно и по этой причине тоже).

Итак, какая может быть стратегия реваскуляризации по мнению уважаемых коллег? здесь ставлю вопрос именно о реваскуляризации, поскольку ОМТ неэффективна. Лазерная туннелизация миокарда или стволовые клетки, думаю, не в счет.

Я так понимаю, что ты сделал всю левую от дистальных отделов? Уважаю. Я бы, наверное, отказался бы. Впрочем, ожидаемая продолжительность её жизни, без реваскуляризации, крайне не высока. Возможно, ты прав и агрессивное стентирование - выход из положения.

Пациентка очень сложная. Я бы обсуждал возможность гибридной реваскуляризации миокарда.

P.S. Неужели фракция выброса ЛЖ 70%?!