adrenaline up

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Что бы Вы рекомендовали, если бы пациент не имел предпочтений?

Коронарное шунтирование
9
47%
Коронарную ангиопластику
10
53%
 
Всего голосов: 19

avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

adrenaline up

Сообщение avtandil »

долго думал выложить ли этот кейс, поскольку эксперты на вальсальве по большей части по ЭХО, но все же решил, поскольку ничего подобного за свою 25-летнюю карьеру в интервенционной кардиологии у меня не было.
Итак пациент 61 лет, активный, впервые возникшей стенокардией. Стандартная логика обследования и принятия решения по реваскуляризации.
Обычный SYNTAX-ный пациент - ствол+1 сосуд, где результаты АКШ и пластики сравнимы, но после адекватного восстановления ствола, через стеноз в среднем сегменте ПМЖА не удалось провести даже "топовые" минипрофильные баллоны всех известных фирм - Emerge 1,2mm (!) от Boston Scientific, Trek и miniTrek 1,5mm от ABBOTT, Sprinter legend 1,5mm от MEDTRONIC, Rujin plus от TERUMO, sapphire 1,5mm от ORBUS. Не помогли и специальные техники - "мать и дитя", якорная техника, жесткий проводник GRAND SLAM и т.д. Наконец решили роторный бур. Но поскольку он идет только на меньшем диаметре проводника, сначала микрокатетер подвели вплотную к фокусу кальциноза и затем через него удалось протиснуть специальный проводник ROTAWIRE. Бур 1,5мм помог - на оборотах 200.000 в мин он выполнил аблацию и прошел через фокус.
Но радость была преждевременная: остаточную массу кальцинированной бляшки не смогли убрать - извели кучу нонкомплаинсных баллонов, но давление 24 атм без эффекта.
Решили использовать режущий баллон, который провели через ранее установленный стент в ствол и раздули в области кальцинированного стеноза. Баллон раскрылся, но после сдувания застрял ножами в стеноз намертво и его не смогли сдвинуть даже после повторного раздувания (что в общем-то off label, но в возникшей ситуации надо было пробовать все).
Уже начали думать об экстренном АКШ, ПМЖА все это время оставалась заблокированной. Думали оборвать баллон или перевести в операционную так как есть. Но к счастью, последняя мера - глубокая интубация гайда в ПМЖА прямо к застрявшему баллону принесла результат (остальное на фотках).
В общем Happy End. Но Вся эта история опять и опять возвращает к мыслям о SYNTAX, COURAGE, ARTS и подобных трайалов, о цене вопроса, о "сердечной команде", об адекватной оснащенности катлаба, об уровне адреналина в крови оперирующей бригады и т.д. т.д. т.д.
Вложения
vals-6.jpg
вот список ресурсов, которые были затрачены. Общая их стоимость довольно велика.
(4.3 МБ) 351 скачивание
vals-4.jpg
режущий баллон все-же сделал свое дело - адекватно расширил просвет (почти что stent-like), но ценой этого стала деформация ранее имплантированного стента в ствол (мало приятного)
(406.1 КБ) 450 скачиваний
vals-3.jpg
в обход застрявшего режущего баллона пустили проводник в септальную ветвь и второй баллон 4,0мм для большего расширения пути отхода. Используя в качестве якоря, на раздутом баллоне гайд 7F подвели глубоко прямо к баллону и накрыв как колпак, удалось затащ
(400.74 КБ) 477 скачиваний
vals-2.jpg
что только не использовали для проведения баллона через стеноз - и якорную технику с раздуванием баллона в диагональной ветви, и технику "мать и дитя" с проведением меньшего гайда Heartrail внутри материнского гайда 7F - тщетно. Только роторный
(513.53 КБ) 443 скачивания
стеноз ствола после предилатации и диссекции был стентирован с хорошим результатом и дистальный стеноз ПМЖА казался "легкой" добычей, но кальциноз так не думал.
стеноз ствола после предилатации и диссекции был стентирован с хорошим результатом и дистальный стеноз ПМЖА казался "легкой" добычей, но кальциноз так не думал.
vals-1.jpg (466.88 КБ) 17274 просмотра
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

продолжение . . . еще ангио
Вложения
финальная картина. стент на месте жесткого фокуса после адекватной подготовки просвета раскрылся полностью. ствол вроде тоже в порядке после overlap с деформированным стентом
финальная картина. стент на месте жесткого фокуса после адекватной подготовки просвета раскрылся полностью. ствол вроде тоже в порядке после overlap с деформированным стентом
vals-5.jpg (182.86 КБ) 17273 просмотра
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2322
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Thriller, да и только!!! Моё восхищение работой! Вопросы придут позднее - сейчас эмоции...
Андрей Семёнович Бушмелев
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Безусловно, виртуозная работа. Мои поздравления. У меня один вопрос. У Вас рядом есть кардиохирурги? Ведь этот пациент для них.
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов
Вложения
реваск.jpg
(145.52 КБ) 418 скачиваний
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Виртуозная работа Автандил Михайлович!

P.S. Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?
Вложения
3333.jpg
3333.jpg (183.69 КБ) 17128 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов »

Автандил Михайлович, вопрос из совсем другой оперы.
После этого случая, что Вы будете делать, чтобы в будушем не попадать в подобные ситуации? И какова бы была тактика, если бы вы процедуру начали с предилатации (безуспешной) дистального стеноза?
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

прошу прощения за поздний ответ. Только что вернулся.
два вопроса перекликаются между собой, один вопрос технический. Начну с конца:

И какова бы была тактика, если бы вы процедуру начали с предилатации (безуспешной) дистального стеноза?

на самом деле золотое правило - начинать с дистального стеноза. Но здесь казалось бы "легкий" стеноз в ПМЖА, поэтому решил сначала закончить со стволом, а затем по стентированному просвету ствола в ПМЖА. Тем более, что манипулировать в ПМЖА пришлось бы через суженный просвет ствола, что могло вызвать ишемию большого объема миокарда. Ретроспективно, зная, что могут быть такие трудности в ПМЖА, я бы не стентировал ствол (сделал только адекватную дилатацию баллоном) и занимался бы стенозом в ПМЖА только через дилатированный просвет ствола. Кровоток был бы адекватным через расширенный ствол и стент не мешал бы проведению и ротора и других инструментов.


Очень хочется услышать Ваши комментарии по поводу выбора метода реваскуляризации. Решение принималось на мультидисциплинарной основе с активным участием пациента? Какая медикаментозная терапия была назначена пациенту при выписке?

У меня один вопрос. У Вас рядом есть кардиохирурги? Ведь этот пациент для них.
Для подтверждения своих слов привожу рекомендации 2010 Европейского общества кардиологов


Как сказал один философ - "не столь важен предмет дискуссии, а то, как ведется эта самая дискуссия". На самом деле предмет дискуссии известен давно - еще с 90-х годов, но дискуссия вокруг него ведется на разных форумах в зависимости от того, кто на этих форумах преобладает - интервенционисты, хирурги или терапевты.
Мои аргументы в пользу ангиопластики были:
1. пациент впольне "SYNTAX"-ный - т.е. ствол+1 сосуд, где 3-х летние результаты одинаковы между АКШ и ангиопластикой.
2. Относительно низкий SYNTAХSCORE. Если посчитать по известному он-лайн калькулятору он всего - 22. И известные из всех докладов по SYNTAX кривые АКШ и ангиопластики не расходятся в течение 3-х лет. Кроме того, пациент без диабета и сопутствующих патологий (почки в норме), EF >0.5.
3. Мне больше известных гайдлайнсов нравится система соответствия ангиопластики - т.н. PCI Appropriateness criteria или AUC, которая основана на анализе всевозможных клинических сценариев, которые могут встретиться в "реальной" практике, а не результаты "рафинированных" рандомизированных исследований, которые лежат в основе гайдов. Если мне не изменяет память, в системе AUC были анализированы 180 различных клинических сценариев с учетом не только анатомических изменений коронарной системы, но и клинических данных (например, наличие диабета, функции левого желудочка и т.д.). Так вот, по системе AUC во всех случаях 2-х и 3-х сосудистых поражений, а также ствола ЛКА АКШ имеет индекс А (appropriate) и наивысший бал соответствия - 9. Ангиопластика имеет A только в двух случаях, а в остальных клинических сценариях U (uncertain) или I (Inappropraite). Наш случай попадал в категорию неопределенный - U (uncertain), но заметьте бал соответствия был в группе median score (4-6), где поясняется, что ангиопластика при такой оценке в основном осуществима и приемлема в определенных ситуациях. В пользу "определенной ситуации" были признаки наличия вполне "дилатабельных" и "стентабельных" поражений как в стволе, так и в ПМЖА. В частности, короткие (<20мм) сегментарные стенозы в артериях крупного калибра, без признаков пристеночных тромбов и т.н. "нестабильных" бляшек. Наличие хорошего дистального русла и оттока.
Выбор метода реваскуляризации в нашей клинике всегда мультидисциплинарный с активным участием самого пациента, которому разъясняется все, вплоть до показа ему самых коронарограмм. Терапия пациенту прописана "стандартная" - антиагрегантная (плавикс в течение 1 года) и "статиновая". Выписан он в нормальном состоянии, через 1 год при контрольной коронарографии посмотрим, сработала ли наша логика. Обязательно выложу контрольные ангиограммы.

P.S. Заметьте, что при "стабильной" стенокардии в известных гайдах нигде нет ситуации в пользу ангиопластики - I A. Означает ли это, что более 1,5 млн ангиопластик в мире при "стабильной" стенокардии делается не "по правилам"?
по системе AUC ангиопластика во всех случаях 2-х 3-х сосудистых поражений и ствола имеет бал 5 и более (т.е. показана или может быть показана в определенных ситуациях). Только в одном случае менее 5 (не показана!). Мне кажется эта система более близка к жизни.
Вложения
syntaxscore средний - всего два поражения.
syntaxscore средний - всего два поражения.
syntaxscore.jpg (145.67 КБ) 16963 просмотра
наш случай соответствует 66-му клиническому сценарию
наш случай соответствует 66-му клиническому сценарию
PCI appropriat criteria.jpg (437.85 КБ) 16963 просмотра
а вот система подсчета баллов. мне кажется, эти группы более оптимальны, с точки зрения &amp;quot;реальной практики&amp;quot;  чем известная система I, II и III (А-С)
а вот система подсчета баллов. мне кажется, эти группы более оптимальны, с точки зрения &quot;реальной практики&quot; чем известная система I, II и III (А-С)
PCI appropriat criteria-1.jpg (423.16 КБ) 16963 просмотра
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
Pyankov Vasily
Сообщения: 4997
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
Думаю, что самым важным является отдаленный прогноз у данного пациента и потребность в повторных реваскуляризациях.
Пьянков Василий Алексеевич
Дмитрий Сулимов
Сообщения: 101
Зарегистрирован: Пн янв 28, 2013 11:04 pm
Откуда: Германия

Сообщение Дмитрий Сулимов »

Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
Позволю себе спросить, как наполовину терапевт, наполовину интервент, по крайней мере по рабочему времени.
А что Вы хотите услышать от кардиолога-терапевта?
Если называть вещи своими именами, то далеко не у каждого кардиолога-терапевта есть возможность (фактическая, не теоретическая) направить пациента к хирургу, которому потребуется 25 минут пережатия аорты с летальностью 0,5% и 93% graft patency через 15 лет. Даже на загнивающем западе.
И, опять же, далеко не у каждого терапевта есть возможность направить пациента к интервенту, который в случае сложностей сможет ротаблировать. Особенно, если сложности совершенно неожиданные.
А непосредственный результат конкретно этого стентирования отличный.
Если что, мы бы аналогичного пациента обсудили на heart team и скорее всего лечили бы интервенционно. Только если у нас после ротабляции не получается дилятировать стеноз мы ротаблируем следующим размером бора.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2322
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Немаловажным является:
1. Возможности, опыт, традиции отделения (ЛПУ)
2. Сопутствующая патология
3. Предпочтения пациента так же д.б. учтены (при стабильной ситуации)
4. И главное - делать то, что у Вас лучше получается (при прочих равных условиях)

Просто как врач высказываюсь
Андрей Семёнович Бушмелев
avtandil
Сообщения: 225
Зарегистрирован: Чт май 03, 2007 1:09 pm

Сообщение avtandil »

Oleg Pidanov писал(а):Мне очень хочется, чтобы высказались кардиологи-терапевты. Скажу только, в данном конкретном случае можно сделать было АКШ 2 шунта, время пережатия аорты около 20-25 минут, длительность операции около 2,5 часов. graft patency 15 лет - 93%. Летальность при изолированном АКШ в нашей Клинике 0,5%. Есть много ситуаций когда процедурой выбора является стентирование КА. Зачем неоправданно рисковать в таких случаях?
Ну и отлично. В Вашей клинике прекрасные результаты. Но у нас в клинике тоже летальность при коронарной реваскуляризации не более 0,2%, но к сожалению (или к счастью) рекомендации к методу реваскуляризации не определяют по опыту отдельно взятой клиники. В основе всех рекомендаций лежат мультицентровые данные. И наверное клиник с аналогичными показателями сколько угодно как у нас, так и в мире.
касательно graft patency. Также я могу сказать, что patency лекарственного стента через 7 лет достигает 94-97% (3-5% на рестеноз и/или тромбоз). Ну и что? а как насчет patency венозных шунтов? Я приведу конкретный пример другого пациента, которому были сделаны АКШ и стентирование в разное время. "Живучесть" стентов (как обычных, так и лекарственных) сравнима с маммарным шунтом. Сами посмотрите.

P.S. касательно этого конкретного пациента. Представьте, что наложили маммарный шунт. а через некоторое время (например, через 3-5 лет) присоединились новые стенозы в интактных ОА и ПКА. Ведь пациент относительно молодой и еще в активном возрасте могут возникнуть серьезные проблемы после АКШ. Будете предлагать повторную ре-АКШ?

P.P.S. прогноз ожидается хороший. Лекарственный стент III поколения большого диаметра в крупных сосудах, как правило, через 1-3 года дает рестеноз не более 5% (во всяком случае однозначная цифра). Тромбоз мало ожидаем опять же из-за калибра и длины стента, хорощего оттока и антиагрегантной терапии. Посмотрим через 1 год на контрольной КАГ.
Вложения
Маммарный шунт тоже прекрасен, но и стенты не подкачали (в отличие от венозных шунтов)
Маммарный шунт тоже прекрасен, но и стенты не подкачали (в отличие от венозных шунтов)
kondratin mamary 2014.jpg (273.24 КБ) 16857 просмотров
Пациенту в 1997г сделана МКШ-ПМЖА и два венозных шунта в ОА и ПКА. &amp;quot;обычный&amp;quot; металлический стент с отличным follow-up через 16 лет (сравним с МКШ) в огибающей артерии с закрытым через 1 год венозным шунтом. Тогда еще не были лекарственные стенты
Пациенту в 1997г сделана МКШ-ПМЖА и два венозных шунта в ОА и ПКА. &quot;обычный&quot; металлический стент с отличным follow-up через 16 лет (сравним с МКШ) в огибающей артерии с закрытым через 1 год венозным шунтом. Тогда еще не были лекарственные стенты
kondratin CxA 2014.jpg (274.96 КБ) 16857 просмотров
окклюзия правой коронарной с закрытым венозным шунтом через 7 лет после АКШ.
окклюзия правой коронарной с закрытым венозным шунтом через 7 лет после АКШ.
kondratin before 2007.jpg (223.08 КБ) 16857 просмотров
реканализация нативной артерии с имплантацией уже лекарственного стента
реканализация нативной артерии с имплантацией уже лекарственного стента
kondratin after 2007.jpg (259.97 КБ) 16857 просмотров
через 7 лет после лекарственного стента.
через 7 лет после лекарственного стента.
kondratin RCA 2014.jpg (250.62 КБ) 16857 просмотров
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Поддержу Автандила, ствол уже давно является рутинной практикой. У нас достаточно эвиденса, чтобы быть уверенным в том, что отдалённый результат будет не хуже, чем при хирургии.
А случай поучительный. Очень часто нарываешься не там, где боялся и всё 10-ть раз продумал и предусмотрел, а, вроде бы, в простой ситуации.
Автандилу, впрочем как всегда, комплименты. Вывернулся красиво.
С.А. Абугов.
Oleg Pidanov
Сообщения: 105
Зарегистрирован: Ср янв 29, 2014 7:50 pm

Сообщение Oleg Pidanov »

"Поддержу Автандила, ствол уже давно является рутинной практикой. У нас достаточно эвиденса, чтобы быть уверенным в том, что отдалённый результат будет не хуже, чем при хирургии" Сколько раз уже мы слышали это....
Когда появились первые стенты ......, потом когда появились стенты с лекарственным покрытием...., теперь вот 3 поколение и результат "будет" .... А его все нет и нет...
Знаете вот во всем мире, рекомендации одни, а вот у нас... " все идем другим путем". При всем уважении, Сергей Александрович, скажите, какова вероятность тромбоза стента в стволе ( только без если, пациент будет соблюдать, будет принимать плавикс и т.д.) в реальной жизни, когда человек может забыть принять клопидогрель, его может не оказаться в аптеке и т.д. Если у обсуждаемого пациента тромбанет ствол, он скорее всего умрет, если даже одновременно встанут 2 шунта, будет только инфаркт.
Вы зарабатываете рентгенхирургией, я кардиохирургией и ни один из нас не откажется от своего мнения. Вопрос выживания и ничего более. Выбирать метод лечения должен кардиолог, поэтому я и хотел услышать их мнение.
PS: В рекомендациях есть хорошая фраза "стентирование ствола ЛКА возможно в особых условиях, когда другие методы реваскуляризации недоступны".
Абугов
Сообщения: 944
Зарегистрирован: Пт апр 06, 2007 8:31 pm
Откуда: Москва, РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Контактная информация:

Сообщение Абугов »

Если внимательно вчитаться в книжки, то можно заметить, что ствол является рутиной именно там, где пишут рекомендации, а не у нас. Только у нас можно представить себе смешную дискуссию о правомочности стентирования ствола. При SS ниже 34, результаты обеих методик не отличаются. В тех же книгах написано, что вероятность тромбоза стента в стволе составляет 0,2%. Там же можно почитать, что вероятность проходимости шунта ЛВГА в течение года составляет 92%, а 25% венозных шунтов тромбируются интраоперационно.
Впрочем, сознаю свою вину, т.к. Вмешался в дискуссию не будучи терапевтом.
С.А. Абугов.
Ответить