Интересный анастомоз на стопе

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Ответить
Zozhmaster
Сообщения: 37
Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
Откуда: Пермь

Интересный анастомоз на стопе

Сообщение Zozhmaster »

Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию сегодня проведенное исследование артерий нижних конечностей мужчине с сахарным диабетом II типа (со стажем 10 лет), инсулин не потребный, не курящий, возраст 77 лет. Жалобы на тянущие боли в голени (с обеих сторон).

Впервые за 2 года опыта наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.

Изображения прилагаются (прошу прощение за низкое качество, снимал с айпада так как не разобрался ещё с прямым переносом изображений).
Вложения
(Форум).doc
Протокол исследования:
(89.4 КБ) 862 скачивания
Вот и сам анастомоз; со стороны тыльной поверхности стопы в области I плюсневой кости.
Вот и сам анастомоз; со стороны тыльной поверхности стопы в области I плюсневой кости.
.JPG (195.62 КБ) 12506 просмотров
Такой вот спектр наблюдается в точке анастомоза
Такой вот спектр наблюдается в точке анастомоза
анастамозе.JPG (209.08 КБ) 12506 просмотров
В средней части задней большеберцовой артерии лоцируется магистральный тип кровотока, с усиленными скоростными показателям. удовлетворительный спектр.
В средней части задней большеберцовой артерии лоцируется магистральный тип кровотока, с усиленными скоростными показателям. удовлетворительный спектр.
.JPG (193.36 КБ) 12506 просмотров
В среднем отделе передней большеберцовой артерии я наблюдаю ретроградный спектр.
В среднем отделе передней большеберцовой артерии я наблюдаю ретроградный спектр.
.JPG (233.72 КБ) 12506 просмотров
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Если вы всё правильно измерили и изложили здесь, то ваша теория верна. Обычно проксимальный стеноз ПББА хорошо виден конвексом, правда это зависит от "оборудования". Кровоток, который вы наблюдаете не просто ретроградный и сниженный, он ещё и двунаправленный (маятникообразный), что связано с перепадом давления в ПББА. А это значит, что, если быстро не разовьются более проксимальные к зоне окклюзии или критического стеноза анастомозы, и кровоток не станет коллатеральным антеградного направления, то через какое-то непродолжительное время ПББА закроется полностью вследствии тотального тромбоза. Вы просто застали промежуточную стадию.

P.S. - Такое мы иногда видим у послеоперационных пациентов с бедренно-подколенным шунтированием (венозный шунт малого диаметра) при окклюзии ПБА в устье, когда вследствии образовавшейся аневризмы ОБА и последующего тромбоза её в зоне проксимального анастомоза, шунт не получает улавливаемого датчиком антеградного кровотока проксимально, дистальная часть шунта имеет схожий кровоток и заполняется ретроградно из тибиоперинеального ствола или ПКА, проксимальная же часть просто спадается при сжатии, когда венозный шунт ещё не тромбирован, но это, увы, очень не надолго.

Надеюсь, что помогла :)
doc 56
Сообщения: 205
Зарегистрирован: Вт сен 20, 2011 5:16 pm
Откуда: Полтавская обл.

Сообщение doc 56 »

Zozhmaster писал(а):
Впервые наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.
).
По моему мнению ,подобные явления могут наблюдаться и в других артериальных бассейнах , т.к. коммуниканты между дистальными отделами магистралей природой заложены во всех практически оконечных ветвях.
Наведенный Вами пример тому яркое доказательство , как из внутр . стороны стопы от ЗББА через коммуниканты в аркуатные артерии тыла стопы и a.dors.pedis идет ретроградный сброс в ПББА ,проксимально окклюзированную.

Но если не прослеживать рутинно направление кровотока в сосудах - об этом можно даже и не догадываться (это я о себе)

Спасибо за хороший материал .
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Интересный анастомоз на стопе

Сообщение Pyankov Vasily »

Zozhmaster писал(а):Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию сегодня проведенное исследование артерий нижних конечностей мужчине с сахарным диабетом II типа (со стажем 10 лет), инсулин не потребный, не курящий, возраст 77 лет. Жалобы на тянущие боли в голени (с обеих сторон).

Впервые за 2 года опыта наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.

Изображения прилагаются (прошу прощение за низкое качество, снимал с айпада так как не разобрался ещё с прямым переносом изображений).
Почему инвертирована допплеровская шкала и не откорректирован угол? Один B-режим никогда не используется для диагностики стеноза артерий голени. Дуплексное УЗИ является только скрининговым методом при диагностике патологии артерий нижних конечностей. Всегда необходима комплексная диагностика с учетом анамнеза, клиники, данных лаб. и инструментальных исследований.
Пьянков Василий Алексеевич
Zozhmaster
Сообщения: 37
Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
Откуда: Пермь

Re: Интересный анастомоз на стопе

Сообщение Zozhmaster »

Pyankov Vasily писал(а): Почему инвертирована допплеровская шкала и не откорректирован угол? Один B-режим никогда не используется для диагностики стеноза артерий голени. Дуплексное УЗИ является только скрининговым методом при диагностике патологии артерий нижних конечностей. Всегда необходима комплексная диагностика с учетом анамнеза, клиники, данных лаб. и инструментальных исследований.
1) Насчёт угла полностью согласен; моя ошибка; для протокола честно :oops: угол был меньше 60. В конце торопился запечатлеть изображения, так как время заканчивалось, поэтому сфотографировал с ошибками.

2) Насчёт инвертирования: я так привык; по моей логике (учился дуплексу самостоятельно, учителей не было) - мне легче воспринимать так: "То что движется к стопе - выше базовой линии, всё что от стопы ниже", такой же принцип при диагностики сосудов шеи: "Всё что движется к голове - выше изолинии, всё что к сердцу - ниже изолинии". Если я допускаю в этом ошибку- прошу обоснованно поправить)))

3) Согласен, что только В - режим не является единственным параметром в диагностики стеноза; я хотел сказать, что написал о вероятности стеноза только лишь оперируя данными пульсового Доплера, а В-картинку в проксимальном отделе передней большеберцовой артерии я просто не смог разглядеть из-за сниженной эхогенности и относительно глубокого залегания этого участка; и соответственно цветное картирование там также было не информативно.

4) Насчёт скрининга дуплексного сканирования - согласен, хотя и считается что это золотой стандарт в диагностике патологии артерий. Кстати как вы считаете рационально ли будет в данной ситуации направлять мужчину на контрастную ангиографию артерий нижних конечностей, с целью решения о необходимости оперативной помощи; и вообще рационально ли проведения операции в данном случае с учетом возраста?
Zozhmaster
Сообщения: 37
Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
Откуда: Пермь

Сообщение Zozhmaster »

Аннета писал(а): Кровоток, который вы наблюдаете не просто ретроградный и сниженный, он ещё и двунаправленный (маятникообразный), что связано с перепадом давления в ПББА.
Действительно, кровоток двунаправленный; честно признаюсь принял его за магистральный, и только сейчас понял, что это двунаправленный. Нужно подковать свои знания в области спектральной допплерографии. Кстати вопрос; недавно увидел в заключении коллеги такую характеристику кровотока: "В дистальных отделах голени и стопы кровоток по спастическому типу"

В связи с этим прошу мне помочь ещё с несколькими вопросами, ответы на которые я не нашёл в имеющейся литературе и в просторах интернета. Если дадите ссылки, буду благодарен (желательно на русском языке).

1) Спастический тип кровотока; Каким образом он выглядит?
2) Какова причина "спастического кровотока"; стеноз; спазм (опять же вследствие чего?); уплотнение стенок?
3) Какие показатели вы используете в описании дистального кровотока? (пульсовой индекс, индекс резистентности, максимальную скорость, что нибудь ещё?.
4) Как описывать стенозы на стопе и в дистальных отделах голени при диабетической ангиопатии и атеросклерозе; ведь точно определить стеноз практически не возможно! (можно ли операться в данном случае лишь на данные спектрального Доплера? с другой стороны иногда в при сочетании малого объёма крови и значимого стеноза определяется всевдонормальный спектр (если его можно так назвать).
Pyankov Vasily
Сообщения: 5564
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Re: Интересный анастомоз на стопе

Сообщение Pyankov Vasily »

Если Вы хотите обсудить конкретного пациента, то тогда детально опишите жалобы (боли в ногах могут быть от чего угодно, например, от диабетической нейропатии), анамнез, результаты лаб. и других инструментальных исследований.

Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей с "дистальным типом" поражения характерна для больных сахарным диабетом. МРТ-ангиография в данном случае может дать дополнительную информацию и уточнить объем и тип поражения. Но снсачала я бы уточнил генез жалоб и оптимизиоровал медикаментозную терапию.
Пьянков Василий Алексеевич
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Zozhmaster писал(а):Кстати вопрос
1) Спастический тип кровотока; Каким образом он выглядит?
2) Какова причина "спастического кровотока"; стеноз; спазм (опять же вследствие чего?); уплотнение стенок?
3) Какие показатели вы используете в описании дистального кровотока? (пульсовой индекс, индекс резистентности, максимальную скорость, что нибудь ещё?.
4) Как описывать стенозы на стопе и в дистальных отделах голени при диабетической ангиопатии и атеросклерозе; ведь точно определить стеноз практически не возможно! (можно ли операться в данном случае лишь на данные спектрального Доплера? с другой стороны иногда в при сочетании малого объёма крови и значимого стеноза определяется всевдонормальный спектр (если его можно так назвать).
Я согласна с Василием, что нужно обсуждать конкретные случаи и конкретных пациентов. Давайте закончим на этом посте с ликбезом, почитайте литературу, всё там есть. Если обобщать вопросы, то придётся в этом топике изложить монографию по ангиологии, а я ещё не приступала к её написанию :)

Отвечаю:

1 и 2) Это магистрально-изменённый тип кровотока с высокими индексами резистивности при снижении диаметров эффективных просветов дистальных артерий, в идеале, без их морфологических изменений.

Без изменений и обычно обратимо - это просто функциональная адаптация к каким-то условиям или патологическое состояние (например, при ангионеврозе или компрессионных синдромах проксимальных и дистальных). Длительно существующий ангиоспазм ведёт к появлению морфологических изменений стенки.

Такого же вида кровоток может быть и в измененённых артериях - это уплотнение, утолщение стенки, мелкие фиброзные бляшки, например, при диабетической ангиопатии, обморожениях конечностей, системных васкулитах и т.д.
Также на появление такого типа кровотока влияет и обычная дистальная компрессия окружающими тканями (отёк, рубцовая ткань и т. д.). Вот почему не стоит писать "спастический тип кровотока", одному допплеру причин знать не дано :)

Фактически, при ангиоспазме снижается обёмный кровоток, почти исчезает третья фаза магистрального кровотока, поэтому RI и становится большим там, где должен быть низким, т.е. дистально на конечностях.

Вы должны почитать, если не ошибаюсь, второй том ангиологии на русском языке (есть в интернете), там описаны функциональные пробы (холодовая и на компрессию).

3) Для скрининга вам достаточно стандартных показателей (диаметр, максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая, RI и PI), желательно измеренных методом manual дистально плюс ЛПИ, а если считает аппарат, то неплохо знать и объёмный кровоток в дистальных отделах. Рекомендуйте по результатам своего скрининга пациентам ангиографию, она более "позолоченная" :)

4) Я не очень понимаю на пальцах, что такое псевдонормальный кровоток, но подозреваю, что речь идёт о переходном кровотоке, близком к коллатеральному, но однофазном, т.е. когда ещё или уже нет коллатеральной компенсации, так ли я поняла вас?

Не всегда возможно точно оценить стенозы и окклюзии, особенно при многоуровневом поражении из-за очень низких ЛСК в дистальных отделах (здесь может быть гипердиагностика стенозов и сегментарных окклюзий) и при хорошем коллатеральном кровоснабжении чуть дистальнее зоны окклюзии (тогда происходит недооценка стеноза или окклюзии, т.к. не при любой окклюзии дистальнее будет коллатеральный кровоток). Пишите только то, в чём уверены, в сложных случаях (снова!) ангиография.
Алексей
Сообщения: 30
Зарегистрирован: Вт дек 18, 2007 9:25 pm
Откуда: ОКБ г.Ханты-Мансийск

Re: Интересный анастомоз на стопе

Сообщение Алексей »

Zozhmaster писал(а): Насчёт скрининга дуплексного сканирования - согласен, хотя и считается что это золотой стандарт в диагностике патологии артерий. Кстати как вы считаете рационально ли будет в данной ситуации направлять мужчину на контрастную ангиографию артерий нижних конечностей, с целью решения о необходимости оперативной помощи; и вообще рационально ли проведения операции в данном случае с учетом возраста?
Дуплексное исследование не является "золотым стандартом".
Направлять на ангиографию не нужно, т.к. оперативное лечение не показано. Реваскуляризация при поражении артерий голени оправдана только при критической ишемии. Для пациента с СД это, как правило, сочетание трофических нарушений на стопе с доказанной выраженной ишемией. Обычно достаточно ЛПИ, ППИ и чрескожного напряжения кислорода. Инвазивная и неинвазивная ангиография и дуплекс помогают только лишь с локализацией поражения. Согласен с Pyankov Vasily - нужна полная клиническая картина. Если кроме тянущих болей ничего нет, то не имеет значения, окклюзирована одна из артерий голени или нет. Возраст для принятия решения о выполнении реваскуляризации у пациента с синдромом диабетической стопы не иеет значения.
Zozhmaster
Сообщения: 37
Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
Откуда: Пермь

Сообщение Zozhmaster »

Аннета писал(а): Вы должны почитать, если не ошибаюсь, второй том ангиологии на русском языке (есть в интернете), там описаны функциональные пробы (холодовая и на компрессию).
Не могли бы вы указать автора этого издания и ссылку. К сожалению, через поисковик найти не удалось :(
С Уважением Максим Владимирович.
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Немного офф-топик...
1) При определении ЛПИ иногда вначале на искомой артерии фиксируется ретроградный кровоток с переходом в антеградный. Чем объяснить данный феномен и какое давление на манометре принимать за правильное: при ретроградном кровотоке или антеградном
2) при дифф. диагнозе между магистральным и "похожими" типами кровтока определение вр. укорения играет роль? И какое оно д.б. в норме (при прочих равных условиях)?
Андрей Семёнович Бушмелев
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Zozhmaster писал(а):Не могли бы вы указать автора этого издания и ссылку. К сожалению, через поисковик найти не удалось :(
Гугл ничего другого, кроме Покровского по запросу "клиническая ангиология том 2" на первой странице не выдаёт...

Стр. 394-430

http://snsk.az/snsk/file/2013-07-19_11-03-22.pdf

Off topic попозже, Андрей - не успеваю, вопросы хорошие.
Аннета
Сообщения: 593
Зарегистрирован: Сб июн 09, 2012 2:28 pm

Сообщение Аннета »

Извиняюсь за долгое отсутствие.
Andrey Bushmelev писал(а): 1) При определении ЛПИ иногда вначале на искомой артерии фиксируется ретроградный кровоток с переходом в антеградный. Чем объяснить данный феномен и какое давление на манометре принимать за правильное: при ретроградном кровотоке или антеградном
Я думаю, что это объясняется той же разницей давления (разряжение, равномерность пережатия сосуда на данном участке, коллатерали и т.д.), только временный перепад, пока выше манжеты оно в сосуде не станет больше, чем ниже её. Как я и сказала, вопрос хороший :), потому что по логике вещей мы должны фиксировать истинный кровоток, т.е. антеградный, но в остальных методиках определения ЛПИ, не использующих допплеграфию, невозможно указать направление кровотока, поэтому принято считать искомым давлением то давление, которое соостветствует первому систолическому пику, определяемому ухом исследователя. Как тут, например: http://stanfordmedicine25.stanford.edu ... ankle.html
Andrey Bushmelev писал(а): 2) при дифф. диагнозе между магистральным и "похожими" типами кровтока определение вр. укорения играет роль? И какое оно д.б. в норме (при прочих равных условиях)?
Время ускорения и индекс ускорения имеют множество технических и физиологических ограничений (кажется у Лелюков многие перечислены), поэтому они имеют истинное значение при наличии кровотока типа "tardus-parvus", когда происходит значительные замедление времени ускорения и снижение пиковой систолической скорости после гемодинамически значимого стеноза по сравнению с тем же сосудом до стеноза. Согласитесь, это и глазом-то хорошо видно на конечностях :) Параметры более ценны, например, при патологии почечных артерий, но нормальные значения АТ даже для разного диаметра почечных артерий (междолевые, сегментарные и т.д.) могут сильно отличаться друг от друга и каждый находится в широком диапазоне физиологических значений, однако резко возрастает (в 1,5-3 раза) при стенозе или спазме почечных артерий по сравнению с нормой. Есть ряд статей, где исследовались контрольные группы при патологии различных органов и систем, которые можно принимать за нормативы, информацию по крупицам нужно выуживать из интернета. Если интересует конкретный анатомический регион и видится в этом смысл, постараюсь помочь в поиске :)
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2349
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

Спасибо, Аннета. Признателен.
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить