Интересный анастомоз на стопе
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 37
- Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
- Откуда: Пермь
Интересный анастомоз на стопе
Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию сегодня проведенное исследование артерий нижних конечностей мужчине с сахарным диабетом II типа (со стажем 10 лет), инсулин не потребный, не курящий, возраст 77 лет. Жалобы на тянущие боли в голени (с обеих сторон).
Впервые за 2 года опыта наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.
Изображения прилагаются (прошу прощение за низкое качество, снимал с айпада так как не разобрался ещё с прямым переносом изображений).
Впервые за 2 года опыта наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.
Изображения прилагаются (прошу прощение за низкое качество, снимал с айпада так как не разобрался ещё с прямым переносом изображений).
- Вложения
-
- (Форум).doc
- Протокол исследования:
- (89.4 КБ) 865 скачиваний
-
- Вот и сам анастомоз; со стороны тыльной поверхности стопы в области I плюсневой кости.
- .JPG (195.62 КБ) 12562 просмотра
-
- Такой вот спектр наблюдается в точке анастомоза
- анастамозе.JPG (209.08 КБ) 12562 просмотра
-
- В средней части задней большеберцовой артерии лоцируется магистральный тип кровотока, с усиленными скоростными показателям. удовлетворительный спектр.
- .JPG (193.36 КБ) 12562 просмотра
-
- В среднем отделе передней большеберцовой артерии я наблюдаю ретроградный спектр.
- .JPG (233.72 КБ) 12562 просмотра
Если вы всё правильно измерили и изложили здесь, то ваша теория верна. Обычно проксимальный стеноз ПББА хорошо виден конвексом, правда это зависит от "оборудования". Кровоток, который вы наблюдаете не просто ретроградный и сниженный, он ещё и двунаправленный (маятникообразный), что связано с перепадом давления в ПББА. А это значит, что, если быстро не разовьются более проксимальные к зоне окклюзии или критического стеноза анастомозы, и кровоток не станет коллатеральным антеградного направления, то через какое-то непродолжительное время ПББА закроется полностью вследствии тотального тромбоза. Вы просто застали промежуточную стадию.
P.S. - Такое мы иногда видим у послеоперационных пациентов с бедренно-подколенным шунтированием (венозный шунт малого диаметра) при окклюзии ПБА в устье, когда вследствии образовавшейся аневризмы ОБА и последующего тромбоза её в зоне проксимального анастомоза, шунт не получает улавливаемого датчиком антеградного кровотока проксимально, дистальная часть шунта имеет схожий кровоток и заполняется ретроградно из тибиоперинеального ствола или ПКА, проксимальная же часть просто спадается при сжатии, когда венозный шунт ещё не тромбирован, но это, увы, очень не надолго.
Надеюсь, что помогла
P.S. - Такое мы иногда видим у послеоперационных пациентов с бедренно-подколенным шунтированием (венозный шунт малого диаметра) при окклюзии ПБА в устье, когда вследствии образовавшейся аневризмы ОБА и последующего тромбоза её в зоне проксимального анастомоза, шунт не получает улавливаемого датчиком антеградного кровотока проксимально, дистальная часть шунта имеет схожий кровоток и заполняется ретроградно из тибиоперинеального ствола или ПКА, проксимальная же часть просто спадается при сжатии, когда венозный шунт ещё не тромбирован, но это, увы, очень не надолго.
Надеюсь, что помогла
По моему мнению ,подобные явления могут наблюдаться и в других артериальных бассейнах , т.к. коммуниканты между дистальными отделами магистралей природой заложены во всех практически оконечных ветвях.Zozhmaster писал(а):
Впервые наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.
).
Наведенный Вами пример тому яркое доказательство , как из внутр . стороны стопы от ЗББА через коммуниканты в аркуатные артерии тыла стопы и a.dors.pedis идет ретроградный сброс в ПББА ,проксимально окклюзированную.
Но если не прослеживать рутинно направление кровотока в сосудах - об этом можно даже и не догадываться (это я о себе)
Спасибо за хороший материал .
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Интересный анастомоз на стопе
Почему инвертирована допплеровская шкала и не откорректирован угол? Один B-режим никогда не используется для диагностики стеноза артерий голени. Дуплексное УЗИ является только скрининговым методом при диагностике патологии артерий нижних конечностей. Всегда необходима комплексная диагностика с учетом анамнеза, клиники, данных лаб. и инструментальных исследований.Zozhmaster писал(а):Уважаемые коллеги, представляю вашему вниманию сегодня проведенное исследование артерий нижних конечностей мужчине с сахарным диабетом II типа (со стажем 10 лет), инсулин не потребный, не курящий, возраст 77 лет. Жалобы на тянущие боли в голени (с обеих сторон).
Впервые за 2 года опыта наблюдаю такое явления, что кровь ретроградно через анастомоз на стопе поднимается по ПББА. Я предполагаю, что это следствие субтотального стеноза в верхней трети передней большеберцовой артерии, хотя в В-режиме я стеноза не обнаружил, ввиду сложной доступности данного участка. Интересно услышать мнение профессионалов.
Изображения прилагаются (прошу прощение за низкое качество, снимал с айпада так как не разобрался ещё с прямым переносом изображений).
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 37
- Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
- Откуда: Пермь
Re: Интересный анастомоз на стопе
1) Насчёт угла полностью согласен; моя ошибка; для протокола честно угол был меньше 60. В конце торопился запечатлеть изображения, так как время заканчивалось, поэтому сфотографировал с ошибками.Pyankov Vasily писал(а): Почему инвертирована допплеровская шкала и не откорректирован угол? Один B-режим никогда не используется для диагностики стеноза артерий голени. Дуплексное УЗИ является только скрининговым методом при диагностике патологии артерий нижних конечностей. Всегда необходима комплексная диагностика с учетом анамнеза, клиники, данных лаб. и инструментальных исследований.
2) Насчёт инвертирования: я так привык; по моей логике (учился дуплексу самостоятельно, учителей не было) - мне легче воспринимать так: "То что движется к стопе - выше базовой линии, всё что от стопы ниже", такой же принцип при диагностики сосудов шеи: "Всё что движется к голове - выше изолинии, всё что к сердцу - ниже изолинии". Если я допускаю в этом ошибку- прошу обоснованно поправить)))
3) Согласен, что только В - режим не является единственным параметром в диагностики стеноза; я хотел сказать, что написал о вероятности стеноза только лишь оперируя данными пульсового Доплера, а В-картинку в проксимальном отделе передней большеберцовой артерии я просто не смог разглядеть из-за сниженной эхогенности и относительно глубокого залегания этого участка; и соответственно цветное картирование там также было не информативно.
4) Насчёт скрининга дуплексного сканирования - согласен, хотя и считается что это золотой стандарт в диагностике патологии артерий. Кстати как вы считаете рационально ли будет в данной ситуации направлять мужчину на контрастную ангиографию артерий нижних конечностей, с целью решения о необходимости оперативной помощи; и вообще рационально ли проведения операции в данном случае с учетом возраста?
-
- Сообщения: 37
- Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
- Откуда: Пермь
Действительно, кровоток двунаправленный; честно признаюсь принял его за магистральный, и только сейчас понял, что это двунаправленный. Нужно подковать свои знания в области спектральной допплерографии. Кстати вопрос; недавно увидел в заключении коллеги такую характеристику кровотока: "В дистальных отделах голени и стопы кровоток по спастическому типу"Аннета писал(а): Кровоток, который вы наблюдаете не просто ретроградный и сниженный, он ещё и двунаправленный (маятникообразный), что связано с перепадом давления в ПББА.
В связи с этим прошу мне помочь ещё с несколькими вопросами, ответы на которые я не нашёл в имеющейся литературе и в просторах интернета. Если дадите ссылки, буду благодарен (желательно на русском языке).
1) Спастический тип кровотока; Каким образом он выглядит?
2) Какова причина "спастического кровотока"; стеноз; спазм (опять же вследствие чего?); уплотнение стенок?
3) Какие показатели вы используете в описании дистального кровотока? (пульсовой индекс, индекс резистентности, максимальную скорость, что нибудь ещё?.
4) Как описывать стенозы на стопе и в дистальных отделах голени при диабетической ангиопатии и атеросклерозе; ведь точно определить стеноз практически не возможно! (можно ли операться в данном случае лишь на данные спектрального Доплера? с другой стороны иногда в при сочетании малого объёма крови и значимого стеноза определяется всевдонормальный спектр (если его можно так назвать).
-
- Сообщения: 5564
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Re: Интересный анастомоз на стопе
Если Вы хотите обсудить конкретного пациента, то тогда детально опишите жалобы (боли в ногах могут быть от чего угодно, например, от диабетической нейропатии), анамнез, результаты лаб. и других инструментальных исследований.
Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей с "дистальным типом" поражения характерна для больных сахарным диабетом. МРТ-ангиография в данном случае может дать дополнительную информацию и уточнить объем и тип поражения. Но снсачала я бы уточнил генез жалоб и оптимизиоровал медикаментозную терапию.
Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей с "дистальным типом" поражения характерна для больных сахарным диабетом. МРТ-ангиография в данном случае может дать дополнительную информацию и уточнить объем и тип поражения. Но снсачала я бы уточнил генез жалоб и оптимизиоровал медикаментозную терапию.
Пьянков Василий Алексеевич
Я согласна с Василием, что нужно обсуждать конкретные случаи и конкретных пациентов. Давайте закончим на этом посте с ликбезом, почитайте литературу, всё там есть. Если обобщать вопросы, то придётся в этом топике изложить монографию по ангиологии, а я ещё не приступала к её написаниюZozhmaster писал(а):Кстати вопрос
1) Спастический тип кровотока; Каким образом он выглядит?
2) Какова причина "спастического кровотока"; стеноз; спазм (опять же вследствие чего?); уплотнение стенок?
3) Какие показатели вы используете в описании дистального кровотока? (пульсовой индекс, индекс резистентности, максимальную скорость, что нибудь ещё?.
4) Как описывать стенозы на стопе и в дистальных отделах голени при диабетической ангиопатии и атеросклерозе; ведь точно определить стеноз практически не возможно! (можно ли операться в данном случае лишь на данные спектрального Доплера? с другой стороны иногда в при сочетании малого объёма крови и значимого стеноза определяется всевдонормальный спектр (если его можно так назвать).
Отвечаю:
1 и 2) Это магистрально-изменённый тип кровотока с высокими индексами резистивности при снижении диаметров эффективных просветов дистальных артерий, в идеале, без их морфологических изменений.
Без изменений и обычно обратимо - это просто функциональная адаптация к каким-то условиям или патологическое состояние (например, при ангионеврозе или компрессионных синдромах проксимальных и дистальных). Длительно существующий ангиоспазм ведёт к появлению морфологических изменений стенки.
Такого же вида кровоток может быть и в измененённых артериях - это уплотнение, утолщение стенки, мелкие фиброзные бляшки, например, при диабетической ангиопатии, обморожениях конечностей, системных васкулитах и т.д.
Также на появление такого типа кровотока влияет и обычная дистальная компрессия окружающими тканями (отёк, рубцовая ткань и т. д.). Вот почему не стоит писать "спастический тип кровотока", одному допплеру причин знать не дано
Фактически, при ангиоспазме снижается обёмный кровоток, почти исчезает третья фаза магистрального кровотока, поэтому RI и становится большим там, где должен быть низким, т.е. дистально на конечностях.
Вы должны почитать, если не ошибаюсь, второй том ангиологии на русском языке (есть в интернете), там описаны функциональные пробы (холодовая и на компрессию).
3) Для скрининга вам достаточно стандартных показателей (диаметр, максимальная систолическая скорость, минимальная диастолическая, RI и PI), желательно измеренных методом manual дистально плюс ЛПИ, а если считает аппарат, то неплохо знать и объёмный кровоток в дистальных отделах. Рекомендуйте по результатам своего скрининга пациентам ангиографию, она более "позолоченная"
4) Я не очень понимаю на пальцах, что такое псевдонормальный кровоток, но подозреваю, что речь идёт о переходном кровотоке, близком к коллатеральному, но однофазном, т.е. когда ещё или уже нет коллатеральной компенсации, так ли я поняла вас?
Не всегда возможно точно оценить стенозы и окклюзии, особенно при многоуровневом поражении из-за очень низких ЛСК в дистальных отделах (здесь может быть гипердиагностика стенозов и сегментарных окклюзий) и при хорошем коллатеральном кровоснабжении чуть дистальнее зоны окклюзии (тогда происходит недооценка стеноза или окклюзии, т.к. не при любой окклюзии дистальнее будет коллатеральный кровоток). Пишите только то, в чём уверены, в сложных случаях (снова!) ангиография.
Re: Интересный анастомоз на стопе
Дуплексное исследование не является "золотым стандартом".Zozhmaster писал(а): Насчёт скрининга дуплексного сканирования - согласен, хотя и считается что это золотой стандарт в диагностике патологии артерий. Кстати как вы считаете рационально ли будет в данной ситуации направлять мужчину на контрастную ангиографию артерий нижних конечностей, с целью решения о необходимости оперативной помощи; и вообще рационально ли проведения операции в данном случае с учетом возраста?
Направлять на ангиографию не нужно, т.к. оперативное лечение не показано. Реваскуляризация при поражении артерий голени оправдана только при критической ишемии. Для пациента с СД это, как правило, сочетание трофических нарушений на стопе с доказанной выраженной ишемией. Обычно достаточно ЛПИ, ППИ и чрескожного напряжения кислорода. Инвазивная и неинвазивная ангиография и дуплекс помогают только лишь с локализацией поражения. Согласен с Pyankov Vasily - нужна полная клиническая картина. Если кроме тянущих болей ничего нет, то не имеет значения, окклюзирована одна из артерий голени или нет. Возраст для принятия решения о выполнении реваскуляризации у пациента с синдромом диабетической стопы не иеет значения.
-
- Сообщения: 37
- Зарегистрирован: Чт окт 25, 2012 10:58 pm
- Откуда: Пермь
Не могли бы вы указать автора этого издания и ссылку. К сожалению, через поисковик найти не удалосьАннета писал(а): Вы должны почитать, если не ошибаюсь, второй том ангиологии на русском языке (есть в интернете), там описаны функциональные пробы (холодовая и на компрессию).
С Уважением Максим Владимирович.
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm
Немного офф-топик...
1) При определении ЛПИ иногда вначале на искомой артерии фиксируется ретроградный кровоток с переходом в антеградный. Чем объяснить данный феномен и какое давление на манометре принимать за правильное: при ретроградном кровотоке или антеградном
2) при дифф. диагнозе между магистральным и "похожими" типами кровтока определение вр. укорения играет роль? И какое оно д.б. в норме (при прочих равных условиях)?
1) При определении ЛПИ иногда вначале на искомой артерии фиксируется ретроградный кровоток с переходом в антеградный. Чем объяснить данный феномен и какое давление на манометре принимать за правильное: при ретроградном кровотоке или антеградном
2) при дифф. диагнозе между магистральным и "похожими" типами кровтока определение вр. укорения играет роль? И какое оно д.б. в норме (при прочих равных условиях)?
Андрей Семёнович Бушмелев
Гугл ничего другого, кроме Покровского по запросу "клиническая ангиология том 2" на первой странице не выдаёт...Zozhmaster писал(а):Не могли бы вы указать автора этого издания и ссылку. К сожалению, через поисковик найти не удалось
Стр. 394-430
http://snsk.az/snsk/file/2013-07-19_11-03-22.pdf
Off topic попозже, Андрей - не успеваю, вопросы хорошие.
Извиняюсь за долгое отсутствие.
Я думаю, что это объясняется той же разницей давления (разряжение, равномерность пережатия сосуда на данном участке, коллатерали и т.д.), только временный перепад, пока выше манжеты оно в сосуде не станет больше, чем ниже её. Как я и сказала, вопрос хороший , потому что по логике вещей мы должны фиксировать истинный кровоток, т.е. антеградный, но в остальных методиках определения ЛПИ, не использующих допплеграфию, невозможно указать направление кровотока, поэтому принято считать искомым давлением то давление, которое соостветствует первому систолическому пику, определяемому ухом исследователя. Как тут, например: http://stanfordmedicine25.stanford.edu ... ankle.htmlAndrey Bushmelev писал(а): 1) При определении ЛПИ иногда вначале на искомой артерии фиксируется ретроградный кровоток с переходом в антеградный. Чем объяснить данный феномен и какое давление на манометре принимать за правильное: при ретроградном кровотоке или антеградном
Время ускорения и индекс ускорения имеют множество технических и физиологических ограничений (кажется у Лелюков многие перечислены), поэтому они имеют истинное значение при наличии кровотока типа "tardus-parvus", когда происходит значительные замедление времени ускорения и снижение пиковой систолической скорости после гемодинамически значимого стеноза по сравнению с тем же сосудом до стеноза. Согласитесь, это и глазом-то хорошо видно на конечностях Параметры более ценны, например, при патологии почечных артерий, но нормальные значения АТ даже для разного диаметра почечных артерий (междолевые, сегментарные и т.д.) могут сильно отличаться друг от друга и каждый находится в широком диапазоне физиологических значений, однако резко возрастает (в 1,5-3 раза) при стенозе или спазме почечных артерий по сравнению с нормой. Есть ряд статей, где исследовались контрольные группы при патологии различных органов и систем, которые можно принимать за нормативы, информацию по крупицам нужно выуживать из интернета. Если интересует конкретный анатомический регион и видится в этом смысл, постараюсь помочь в поискеAndrey Bushmelev писал(а): 2) при дифф. диагнозе между магистральным и "похожими" типами кровтока определение вр. укорения играет роль? И какое оно д.б. в норме (при прочих равных условиях)?
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm