Вальсальва

Бабушка, 80 лет с жалобой на одышку при легкой физической нагрузке. Много лет ставят диагноз ревматический порок сердца. При аускультации выслушивается выраженный систолический шум вдоль левого края грудины. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 76 в минуту. Получает диувер 10 мг, лозартан 50 мг, верошпирон 25 мг.

Вопрос: Почему "задыхается" бабушка? Что нужно сделать, что бы она "задыхалась" меньше?

P.S. Случай для стимулирования молодых пользователей сайта к участию в дискуссиях.

Субаортальной обструкции там нет случайно? + гиперконтрактильный ЛЖ и великовато выглядит ЛП, итересно было бы в цвете увидеть, как там с митральной регургитацией?
Кстати, на втором клипе коаптация на Ао клапане слабовата. Ао регургитация гиперконтактильность ЛЖ тоже объяснила бы. В общем без цвета никак

В общем без цвета никак

Без цвета можно однозначно сказать, что у бабушки нет тяжелого аортального и митрального стеноза.

Субаортальной обструкции там нет случайно?

Неслучайно есть.
Это основная причина "бабушкиной одышки". Кстати, а как правильно эта патология будет звучать на русском и английском языке. Как бы Вы лечили пациентку?

Продолжение...

А так называемая "диастолическая дисфункция" - Е/а- такого вида у этой баушки и без игсс (саос) была бы . А одышка то собственно не от факта подклапанного стеноза ао, а очевидно от уменьшения объема лж и соответственно выброса (СИ)? А?

sokolov166 писал(а):А так называемая "диастолическая дисфункция" - Е/а- такого вида у этой баушки и без игсс (саос) была бы . А одышка то собственно не от факта подклапанного стеноза ао, а очевидно от уменьшения объема лж и соответственно выброса (СИ)? А?

Александр Анатольевич! Пусть "молодежь" высказывается. А то они только просматривают форум.

у пациентки гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ (Hypertrophic cardiomyopathy). От назначения диуретиков, блокаторов рецепторов альдостерона я бы отказался, назначил бы б-блокеры; сартаны/иАПФ; при согласии направил бы пациентку на иссечение участка МЖП (опыт аналогичный имеется), или на транскатетерную алькогольную абляцию (подобный метод известен только из литературы).

Ну бабушке по-любому с диувером и верошпироном нужно заканчивать, и начинать прием b-блокаторов или недигидропиридиновых АК.
Толщина МЖП у нее внушительная, вариант ГКМП , как по мне, сомнителен из-за наличия артериальной гипертензии в анамнезе. Скорее всего это диспропорциональная гипертрофия МЖП, особенно в базальных отделах, которая в сумме с приемом диуретиков обусловливает динамическую обструкцию ВТЛЖ, но без SAM (по крайней мере я передне-систолического движения МК тут явно не вижу).
Честно говоря по поводу трансмитрального кровотока: ожидал увидеть при наличии такого относительно внушительного объема ЛП диастолическую дисфункцию потяжелее. Какой у бабушки КДО?

- Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз
hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)

- лечение все отменить, назначить только b-блокаторы

- оценить риск внезапной смерти (хотя судя по возрасту))))

- повторить эхо. так как градиент 56 на представленом, повод задуматься об инвазивном лечении (однако может уменьшиться при отмене диуретиков) и опять таки упираемся в возраст, это естественно не противопоказание, но реальность говорит об обратном

- и судя по последнему изображению SAM все же есть...

Уважаемые коллеги! Большое спасибо за ответы и участие в дискуссии. Надеюсь, что Вы будете это делать регулярно.

Конечно у пациентки ассиметричная гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта в покое. Вероятно это действительно ГКМП, хотя АГ в анамнезе с подъемами АД до 180/110 мм.рт.ст. тоже присутствует.

Измерения градиента в выносящем тракте были сделаны в режиме PWD, так как я смотрел пациентку на сканере начального уровня (Logiq Book), который не предназначен для проведения стандартного 2D Echo. В режиме CW максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ 97 мм.рт.ст.

Тактика лечения, конечно, заключается в отмене диуретиков и вазодилататоров и титрации бета-блокаторов до максимально переносимых доз. Хирургическая миоэктомия или алкогольная абляция МЖП в данном возрасте у нас вряд ли возможна (интересно мнение по этому вопросу коллег из других регионов и стран).

P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?

Интересно было бы посмотреть ее ранние ЭКГ, а также ЭКГ ее детей, внуков и правнуков. В 80 лет мне кажется более вероятной гипертоническая гипертрофическая кардиомиопатия.
Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.

Pyankov Vasily писал(а):
P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?

Суточное мониторирование ЭКГ с АД, больше думаю бабушку мучать не зачем.

Ну и родственников 1 линии посмотреть (может и 2й стоит) , как минимум ЭКГ, а лучше ЭХО и мониторирование.

Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.

Толщина МЖП 21 мм и ИММЛЖ 150 г/м2. Я никогда не встречал обструкции выносящего тракта ЛЖ при простом концентрическом ремоделировании.

Суточное мониторирование ЭКГ с АД, больше думаю бабушку мучать не зачем.

Ну и родственников 1 линии посмотреть (может и 2й стоит) , как минимум ЭКГ, а лучше ЭХО и мониторирование.

Согласен! Пациентке нужно 24-часовое мониторирование ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг.

Всем большое спасибо за ответы! Выкладывайте свои интересные случаи!

Я бы обследовала на амилоидоз

При инфильтративных поражениях миокарда (амилоидоз) ФВ ЛЖ снижена, чего не скажешь по этот случай.