Случай для начинающих кардиологов...
Модератор: Pyankov Vasily
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Случай для начинающих кардиологов...
Бабушка, 80 лет с жалобой на одышку при легкой физической нагрузке. Много лет ставят диагноз ревматический порок сердца. При аускультации выслушивается выраженный систолический шум вдоль левого края грудины. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 76 в минуту. Получает диувер 10 мг, лозартан 50 мг, верошпирон 25 мг.
Вопрос: Почему "задыхается" бабушка? Что нужно сделать, что бы она "задыхалась" меньше?
P.S. Случай для стимулирования молодых пользователей сайта к участию в дискуссиях.
Вопрос: Почему "задыхается" бабушка? Что нужно сделать, что бы она "задыхалась" меньше?
P.S. Случай для стимулирования молодых пользователей сайта к участию в дискуссиях.
Пьянков Василий Алексеевич
Субаортальной обструкции там нет случайно? + гиперконтрактильный ЛЖ и великовато выглядит ЛП, итересно было бы в цвете увидеть, как там с митральной регургитацией?
Кстати, на втором клипе коаптация на Ао клапане слабовата. Ао регургитация гиперконтактильность ЛЖ тоже объяснила бы. В общем без цвета никак
Кстати, на втором клипе коаптация на Ао клапане слабовата. Ао регургитация гиперконтактильность ЛЖ тоже объяснила бы. В общем без цвета никак
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Без цвета можно однозначно сказать, что у бабушки нет тяжелого аортального и митрального стеноза.В общем без цвета никак
Неслучайно есть.Субаортальной обструкции там нет случайно?
Это основная причина "бабушкиной одышки". Кстати, а как правильно эта патология будет звучать на русском и английском языке. Как бы Вы лечили пациентку?
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Продолжение...
- Вложения
-
- Митральная регургитация
- Image01ddd01ff01vv01vv52.jpg (117.89 КБ) 11468 просмотров
-
- Объем ЛП
- Image01ddd01ff01vv01vv53.jpg (131.75 КБ) 11468 просмотров
-
- Трансмитральный кровоток (PW)
- Image01ddd01ff01vv01vv54.jpg (133.89 КБ) 11468 просмотров
-
- Градиент в выносящем тракте ЛЖ (PW)
- Image01ddd01ff01vv01vv55.jpg (141.8 КБ) 11468 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Сообщения: 3260
- Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
- Откуда: Томск НИИ кардиологии
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Александр Анатольевич! Пусть "молодежь" высказывается. А то они только просматривают форум.sokolov166 писал(а):А так называемая "диастолическая дисфункция" - Е/а- такого вида у этой баушки и без игсс (саос) была бы . А одышка то собственно не от факта подклапанного стеноза ао, а очевидно от уменьшения объема лж и соответственно выброса (СИ)? А?
Пьянков Василий Алексеевич
у пациентки гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ (Hypertrophic cardiomyopathy). От назначения диуретиков, блокаторов рецепторов альдостерона я бы отказался, назначил бы б-блокеры; сартаны/иАПФ; при согласии направил бы пациентку на иссечение участка МЖП (опыт аналогичный имеется), или на транскатетерную алькогольную абляцию (подобный метод известен только из литературы).
Ну бабушке по-любому с диувером и верошпироном нужно заканчивать, и начинать прием b-блокаторов или недигидропиридиновых АК.
Толщина МЖП у нее внушительная, вариант ГКМП , как по мне, сомнителен из-за наличия артериальной гипертензии в анамнезе. Скорее всего это диспропорциональная гипертрофия МЖП, особенно в базальных отделах, которая в сумме с приемом диуретиков обусловливает динамическую обструкцию ВТЛЖ, но без SAM (по крайней мере я передне-систолического движения МК тут явно не вижу).
Честно говоря по поводу трансмитрального кровотока: ожидал увидеть при наличии такого относительно внушительного объема ЛП диастолическую дисфункцию потяжелее. Какой у бабушки КДО?
Толщина МЖП у нее внушительная, вариант ГКМП , как по мне, сомнителен из-за наличия артериальной гипертензии в анамнезе. Скорее всего это диспропорциональная гипертрофия МЖП, особенно в базальных отделах, которая в сумме с приемом диуретиков обусловливает динамическую обструкцию ВТЛЖ, но без SAM (по крайней мере я передне-систолического движения МК тут явно не вижу).
Честно говоря по поводу трансмитрального кровотока: ожидал увидеть при наличии такого относительно внушительного объема ЛП диастолическую дисфункцию потяжелее. Какой у бабушки КДО?
-
- Сообщения: 1389
- Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
- Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница
- Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз
hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)
- лечение все отменить, назначить только b-блокаторы
- оценить риск внезапной смерти (хотя судя по возрасту))))
- повторить эхо. так как градиент 56 на представленом, повод задуматься об инвазивном лечении (однако может уменьшиться при отмене диуретиков) и опять таки упираемся в возраст, это естественно не противопоказание, но реальность говорит об обратном
- и судя по последнему изображению SAM все же есть...
hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)
- лечение все отменить, назначить только b-блокаторы
- оценить риск внезапной смерти (хотя судя по возрасту))))
- повторить эхо. так как градиент 56 на представленом, повод задуматься об инвазивном лечении (однако может уменьшиться при отмене диуретиков) и опять таки упираемся в возраст, это естественно не противопоказание, но реальность говорит об обратном
- и судя по последнему изображению SAM все же есть...
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Уважаемые коллеги! Большое спасибо за ответы и участие в дискуссии. Надеюсь, что Вы будете это делать регулярно.
Конечно у пациентки ассиметричная гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта в покое. Вероятно это действительно ГКМП, хотя АГ в анамнезе с подъемами АД до 180/110 мм.рт.ст. тоже присутствует.
Измерения градиента в выносящем тракте были сделаны в режиме PWD, так как я смотрел пациентку на сканере начального уровня (Logiq Book), который не предназначен для проведения стандартного 2D Echo. В режиме CW максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ 97 мм.рт.ст.
Тактика лечения, конечно, заключается в отмене диуретиков и вазодилататоров и титрации бета-блокаторов до максимально переносимых доз. Хирургическая миоэктомия или алкогольная абляция МЖП в данном возрасте у нас вряд ли возможна (интересно мнение по этому вопросу коллег из других регионов и стран).
P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?
Конечно у пациентки ассиметричная гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта в покое. Вероятно это действительно ГКМП, хотя АГ в анамнезе с подъемами АД до 180/110 мм.рт.ст. тоже присутствует.
Измерения градиента в выносящем тракте были сделаны в режиме PWD, так как я смотрел пациентку на сканере начального уровня (Logiq Book), который не предназначен для проведения стандартного 2D Echo. В режиме CW максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ 97 мм.рт.ст.
Тактика лечения, конечно, заключается в отмене диуретиков и вазодилататоров и титрации бета-блокаторов до максимально переносимых доз. Хирургическая миоэктомия или алкогольная абляция МЖП в данном возрасте у нас вряд ли возможна (интересно мнение по этому вопросу коллег из других регионов и стран).
P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?
- Вложения
-
- Выживаемость
- 23.jpg (71.04 КБ) 11270 просмотров
-
- Алгоритм лечения
- 1у.jpg (131.55 КБ) 11270 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
-
- Site Admin
- Сообщения: 3780
- Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
- Откуда: Таруса
- Контактная информация:
Интересно было бы посмотреть ее ранние ЭКГ, а также ЭКГ ее детей, внуков и правнуков. В 80 лет мне кажется более вероятной гипертоническая гипертрофическая кардиомиопатия.
Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.
Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.
-
- Сообщения: 5567
- Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
- Откуда: Киров
Толщина МЖП 21 мм и ИММЛЖ 150 г/м2. Я никогда не встречал обструкции выносящего тракта ЛЖ при простом концентрическом ремоделировании.Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.
Согласен! Пациентке нужно 24-часовое мониторирование ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг.Суточное мониторирование ЭКГ с АД, больше думаю бабушку мучать не зачем.
Ну и родственников 1 линии посмотреть (может и 2й стоит) , как минимум ЭКГ, а лучше ЭХО и мониторирование.
Всем большое спасибо за ответы! Выкладывайте свои интересные случаи!
Пьянков Василий Алексеевич
-
- член секции Эхокардиографии РКО
- Сообщения: 2349
- Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm