Случай для начинающих кардиологов...

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Случай для начинающих кардиологов...

Сообщение Pyankov Vasily »

Бабушка, 80 лет с жалобой на одышку при легкой физической нагрузке. Много лет ставят диагноз ревматический порок сердца. При аускультации выслушивается выраженный систолический шум вдоль левого края грудины. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 76 в минуту. Получает диувер 10 мг, лозартан 50 мг, верошпирон 25 мг.

Вопрос: Почему "задыхается" бабушка? Что нужно сделать, что бы она "задыхалась" меньше?

P.S. Случай для стимулирования молодых пользователей сайта к участию в дискуссиях.
Вложения
Image34.mp4
(759.31 КБ) 7868 скачиваний
Image43.mp4
(459.9 КБ) 7867 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
GP
Сообщения: 78
Зарегистрирован: Вс сен 15, 2013 2:39 pm
Откуда: Украина

Сообщение GP »

Субаортальной обструкции там нет случайно? + гиперконтрактильный ЛЖ и великовато выглядит ЛП, итересно было бы в цвете увидеть, как там с митральной регургитацией?
Кстати, на втором клипе коаптация на Ао клапане слабовата. Ао регургитация гиперконтактильность ЛЖ тоже объяснила бы. В общем без цвета никак :)
Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

В общем без цвета никак
Без цвета можно однозначно сказать, что у бабушки нет тяжелого аортального и митрального стеноза.
Субаортальной обструкции там нет случайно?
Неслучайно есть.
Это основная причина "бабушкиной одышки". Кстати, а как правильно эта патология будет звучать на русском и английском языке. Как бы Вы лечили пациентку?
Вложения
Image33.mp4
(435.86 КБ) 7745 скачиваний
Image31.mp4
(671.04 КБ) 7747 скачиваний
Пьянков Василий Алексеевич
Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Продолжение...
Вложения
Митральная регургитация
Митральная регургитация
Image01ddd01ff01vv01vv52.jpg (117.89 КБ) 7898 просмотров
Объем ЛП
Объем ЛП
Image01ddd01ff01vv01vv53.jpg (131.75 КБ) 7898 просмотров
Трансмитральный кровоток (PW)
Трансмитральный кровоток (PW)
Image01ddd01ff01vv01vv54.jpg (133.89 КБ) 7898 просмотров
Градиент в выносящем тракте ЛЖ (PW)
Градиент в выносящем тракте ЛЖ (PW)
Image01ddd01ff01vv01vv55.jpg (141.8 КБ) 7898 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
sokolov166
Сообщения: 2867
Зарегистрирован: Вт авг 11, 2009 5:38 pm
Откуда: Томск НИИ кардиологии

Сообщение sokolov166 »

А так называемая "диастолическая дисфункция" - Е/а- такого вида у этой баушки и без игсс (саос) была бы :lol: . А одышка то собственно не от факта подклапанного стеноза ао, а очевидно от уменьшения объема лж и соответственно выброса (СИ)? А?
Александр Соколов
Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

sokolov166 писал(а):А так называемая "диастолическая дисфункция" - Е/а- такого вида у этой баушки и без игсс (саос) была бы :lol: . А одышка то собственно не от факта подклапанного стеноза ао, а очевидно от уменьшения объема лж и соответственно выброса (СИ)? А?
Александр Анатольевич! Пусть "молодежь" высказывается. А то они только просматривают форум. :)
Пьянков Василий Алексеевич
michael
Сообщения: 19
Зарегистрирован: Вс апр 28, 2013 9:57 pm

Сообщение michael »

у пациентки гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта ЛЖ (Hypertrophic cardiomyopathy). От назначения диуретиков, блокаторов рецепторов альдостерона я бы отказался, назначил бы б-блокеры; сартаны/иАПФ; при согласии направил бы пациентку на иссечение участка МЖП (опыт аналогичный имеется), или на транскатетерную алькогольную абляцию (подобный метод известен только из литературы).
GP
Сообщения: 78
Зарегистрирован: Вс сен 15, 2013 2:39 pm
Откуда: Украина

Сообщение GP »

Ну бабушке по-любому с диувером и верошпироном нужно заканчивать, и начинать прием b-блокаторов или недигидропиридиновых АК.
Толщина МЖП у нее внушительная, вариант ГКМП , как по мне, сомнителен из-за наличия артериальной гипертензии в анамнезе. Скорее всего это диспропорциональная гипертрофия МЖП, особенно в базальных отделах, которая в сумме с приемом диуретиков обусловливает динамическую обструкцию ВТЛЖ, но без SAM (по крайней мере я передне-систолического движения МК тут явно не вижу).
Честно говоря по поводу трансмитрального кровотока: ожидал увидеть при наличии такого относительно внушительного объема ЛП диастолическую дисфункцию потяжелее. Какой у бабушки КДО?
nikolan70
Сообщения: 1327
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

- Идеопатический гипертрофический субаортальный стеноз
hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM)

- лечение все отменить, назначить только b-блокаторы

- оценить риск внезапной смерти (хотя судя по возрасту))))

- повторить эхо. так как градиент 56 на представленом, повод задуматься об инвазивном лечении (однако может уменьшиться при отмене диуретиков) и опять таки упираемся в возраст, это естественно не противопоказание, но реальность говорит об обратном

- и судя по последнему изображению SAM все же есть...
Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Уважаемые коллеги! Большое спасибо за ответы и участие в дискуссии. Надеюсь, что Вы будете это делать регулярно.

Конечно у пациентки ассиметричная гипертрофия ЛЖ с обструкцией выносящего тракта в покое. Вероятно это действительно ГКМП, хотя АГ в анамнезе с подъемами АД до 180/110 мм.рт.ст. тоже присутствует.

Измерения градиента в выносящем тракте были сделаны в режиме PWD, так как я смотрел пациентку на сканере начального уровня (Logiq Book), который не предназначен для проведения стандартного 2D Echo. В режиме CW максимальный градиент в выносящем тракте ЛЖ 97 мм.рт.ст.

Тактика лечения, конечно, заключается в отмене диуретиков и вазодилататоров и титрации бета-блокаторов до максимально переносимых доз. Хирургическая миоэктомия или алкогольная абляция МЖП в данном возрасте у нас вряд ли возможна (интересно мнение по этому вопросу коллег из других регионов и стран).

P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?
Вложения
Выживаемость
Выживаемость
23.jpg (71.04 КБ) 7700 просмотров
Алгоритм лечения
Алгоритм лечения
1у.jpg (131.55 КБ) 7700 просмотров
Пьянков Василий Алексеевич
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3741
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Интересно было бы посмотреть ее ранние ЭКГ, а также ЭКГ ее детей, внуков и правнуков. В 80 лет мне кажется более вероятной гипертоническая гипертрофическая кардиомиопатия.
Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
nikolan70
Сообщения: 1327
Зарегистрирован: Пт янв 18, 2013 2:00 am
Откуда: СПб. Покровская больница. Мариинская больница

Сообщение nikolan70 »

Pyankov Vasily писал(а):
P.S. Какие дополнительные методы обследования Вы бы рекомендовали в данном случае?
Суточное мониторирование ЭКГ с АД, больше думаю бабушку мучать не зачем.

Ну и родственников 1 линии посмотреть (может и 2й стоит) , как минимум ЭКГ, а лучше ЭХО и мониторирование.
Pyankov Vasily
Сообщения: 4903
Зарегистрирован: Пн ноя 24, 2008 12:59 am
Откуда: Киров

Сообщение Pyankov Vasily »

Какова масса миокарда? Так ли уж она велика? Утолщение стенок может быть в таком возрасте за счет концентрического ремоделирования.
Толщина МЖП 21 мм и ИММЛЖ 150 г/м2. Я никогда не встречал обструкции выносящего тракта ЛЖ при простом концентрическом ремоделировании.
Суточное мониторирование ЭКГ с АД, больше думаю бабушку мучать не зачем.

Ну и родственников 1 линии посмотреть (может и 2й стоит) , как минимум ЭКГ, а лучше ЭХО и мониторирование.
Согласен! Пациентке нужно 24-часовое мониторирование ЭКГ и семейный ЭхоКГ-скрининг.

Всем большое спасибо за ответы! Выкладывайте свои интересные случаи!
Пьянков Василий Алексеевич
Larysa
Сообщения: 3
Зарегистрирован: Пт май 25, 2012 2:59 pm
Откуда: Kiev

Сообщение Larysa »

Я бы обследовала на амилоидоз
Лариса Бодрецкая, Киев
Andrey Bushmelev
член секции Эхокардиографии РКО
Сообщения: 2313
Зарегистрирован: Ср мар 05, 2008 10:00 pm

Сообщение Andrey Bushmelev »

При инфильтративных поражениях миокарда (амилоидоз) ФВ ЛЖ снижена, чего не скажешь по этот случай.
Андрей Семёнович Бушмелев
Ответить