Пациент с отеками

Кира · Ср апр 17, 2013 5:30 pm

Мужчина 64 лет, поступил в стационар в связи с нарастанием периферических отеков. Из анамнеза известно, что в 1974 году оперирован по поводу ДМПП, который оказался совсем маленьким - 3 на 5 мм. Дефект ушили, со слов пациента, нашли частичный аномальный дренаж легочных вен, починили, и что-то еще с трикуспидальным клапаном (что, сказать не может), что тоже исправили. Последние годы отмечает подъемы АД до 180 мм рт ст, не лечился.
Картинки:

Кира · Ср апр 17, 2013 5:36 pm

еще картинки...

Кира · Ср апр 17, 2013 5:45 pm

Обращаю внимание коллег, что диастолический поток ниже - через трикуспидальный клапан, не через митральный.

Кира · Ср апр 17, 2013 5:58 pm

Уверена, завсегдатаи Вальсальвы уже знают, что увидят на картинках ниже. Удивительно, что ни одного из специалистов, проводивших ЭхоКГ пациенту ранее ( а было их немало), ничего особенно не смутило. Лично я вполне впечатлилась транстрикуспидальным кровотоком и полученным значением Qp/Qs. Результат прицельного поиска ниже:

Кира · Ср апр 17, 2013 6:02 pm

Картинки пациента мне очень сильно напомнили одну старую тему:
http://valsalva.ru/viewtopic.php?t=1161 ... D%F3%F1%E0

Мы решили, что если при контрастировании не окажется левой верхней полой вены, то можно будет достаточно уверенно говорить о дефекте коронарного синуса.

Кира · Ср апр 17, 2013 6:34 pm

Контрастирование в левую руку тугим не получилось, но наличие ЛВПВ, на мой взгляд, вполне очевидно. А вот пузырьков в левом предсердии не видно.
Добавили чуть-чуть в левую руку, изменив срез.
Затем контрастировали правую, потуже. Результат ниже.

Кира · Ср апр 17, 2013 6:48 pm

Очевидно, на основании контрастирования можно говорить о наличии ЛВПВ. Мне, однако, неясно, каким образом контрастирование позволяет дифференцировать дефект коронарного синуса от необычно расположенного заднего вторичного ДМПП? Тем более, что, по данным литературы, сочетание дефекта коронарного синуса с ЛВПВ считается весьма типичным. Подозреваю, что окончательно на этот вопрос ответят хирурги.
Другой вопрос: куда коллеги посоветуют направить пациента для хирургической коррекции дефекта? Точнее, к кому?

Michael Maysky · Чт апр 18, 2013 4:05 am

Думаю, что с полной уверенностью можно сказать, что это не дефект коронарного синуса (при контрастировании к.с. через левую руку и ЛВПВ нет сброса в левое предсердие). Но, безусловно, есть большой ДМПП, требующий незамедлительной хирургической коррекции. Забавно, что поток из к.с настолько эксцентричен, что отклоняет весь контраст от ДМПП при инъекции в левую руку, хотя впечатление достаточного заполнения правого предсердия контрастом. Замечательные картинки, отличный случай!

Кира · Чт апр 18, 2013 4:54 am

Михаил Викторович, спасибо!
Что поделаешь, с дефектом КС в этот раз не сложилось.

Второй вопрос к коллегам из Москвы по-прежнему остается актуальным.

umbrella · Чт апр 18, 2013 6:58 pm

интересный случай про коронарный синус, похож на ваш.
Присоединяюсь к вопросу как контрастированием дифференцировали дефект КС от ДМПП.

http://www.theheart.org/case-studies/15 ... newsletter

Кира · Чт апр 18, 2013 7:51 pm

umbrella писал(а):интересный случай про коронарный синус, похож на ваш.
Присоединяюсь к вопросу как контрастированием дифференцировали дефект КС от ДМПП.

http://www.theheart.org/case-studies/15 ... newsletter

Красивый случай, спасибо. Он и отвечает на Ваш и мой вопрос. Обратите внимание, в случае по ссылке сначала туго контрастируется коронарный синус, затем - левое предсердие и желудочек, и лишь затем пузырьки появляются в правых отделах. Это и является доказательством наличия дефекта КС. Правда, этот фокус работает только при наличии у пациента заодно и ПЛВПВ

.
В нашем случае при контрастировании в левую руку правое предсердие заполняется из КС, но в левом предсердии пузырьков нет совсем. Мы обратили на это внимание, когда контрастировали, но не были до конца уверены, поскольку контрастирование в левую руку вышло не таким тугим. Case по ссылке очень наглядно демонстрирует именно то, о чем написал Михаил Викторович.

Чт апр 18, 2013 8:17 pm

Спасибо за интересный и образцово записанный случай.

Кира писал(а):Другой вопрос: куда коллеги посоветуют направить пациента для хирургической коррекции дефекта? Точнее, к кому?

Мы посылаем к проф. Алексею Сергеевичу Иванову в НЦ Трансплантологии и искусственных органов, результатами довольны.

sokolov166 · Сб апр 20, 2013 11:34 am

Извините, коллеги, что-то не могу понять изящного хода мыслей, а где собственно ДМПП? Разве нельзя было без контрастирования догадаться о наличии лВПВ? А правая есть, какой из нее поток ? А безымянная как выглядит? Дело мутное, старая операция по поводу чАДЛВ, нет уверенности что все легочные вены нашли, надо делать пульмонографию однако. А отеки нарастают от чего? От наличия сброса по дмпп?

Кира · Вс апр 21, 2013 8:51 am

sokolov166 писал(а):Извините, коллеги, что-то не могу понять изящного хода мыслей, а где собственно ДМПП? Разве нельзя было без контрастирования догадаться о наличии лВПВ? А правая есть, какой из нее поток ? А безымянная как выглядит? Дело мутное, старая операция по поводу чАДЛВ, нет уверенности что все легочные вены нашли, надо делать пульмонографию однако. А отеки нарастают от чего? От наличия сброса по дмпп?

Без претензий на изящный ход мыслей:

1) Персистирующая левая верхняя полая вена - не единственная причина расширения коронарного синуса, поэтому контрастирование было необходимо.
2) Правая ВПВ, очевидно, у больного есть (см. контрастирование в правую руку).
3) ДМПП, расположенный не вполне типично в задней части МПП, достаточно большой, хорошо виден на одном из клипов выше.
4) Для тех, кому клипы покажутся не слишком убедительными, есть контрастирование в правую руку, после которого сомнений в наличии межпредсердного шунта не должно остаться совсем. Обильное контрастирование левых отделов после заполнения правых, причем, если просмотреть запись по кадрам, можно заметить место, где пузырьки устремляются из правого предсердия в левое.
Хочу обратить внимание коллег, что пациент во время контрастирования не тужился, не кашлял, и даже глубоко не дышал.
5) Аномальный дренаж легочных вен не даст контрастирования левого предсердия.
6) Вопрос про то, почему нарастают отеки у пациента с объемной перегрузкой и расширением правых отделов, Qp/Qs 1,9 и легочной гипертензией (градиент ТР 57 мм рт ст, НПВ - 2,3 см, спадается недостаточно), непонятен уже мне.

sokolov166 · Вс апр 21, 2013 12:01 pm

Согласен с тем, что не только левая вена дает расширение КС, часто ее неплохо видно и сверху. Если бы еще клипы 49, 65 и 55 можно считать достоверными иллюстрациями наличия крупного ДМПП... какое то странно направление сброса, по идее поток слева направо (учитывая направление луча) должен быть синим а не красным, может я ошибаюсь? Действительно ч/аномальный дренаж легочных вен не даст нам контрастирования левых камер, делео не в этом, а в том, что нет уверенности что все вены на местах (с учетом исторических фактов 70-х годов). А нет ли сужений на устьях полых вен (иногда бывает после аДЛВ операций, нет ли сужения правой нижней легочной вены (странный высокоскоростной поток на одном из клипов)?? В любом случае Алексею Иванову прийдется делать ангиопульмонографию и разбираться с анатомией. Только после этого можно будет считать случай законченным, а диагноз установленным точно. Это конечно мое личное мнение, может быть в других клиниках принято не так, может быть я не прав