Критерий аневризмы

Andrey Bushmelev · Ср фев 27, 2013 10:24 pm

ИраЛей писал(а): На представленных видео, мне кажется НЕ истинная, а функциональная аневризма.

...Не открытый, а закрытый перелом... так получается. Мои коллеги "по цеху" иногда ставят такой диагноз как "плоская аневризма"... Что мне делать?! Ну не знаю я такого феномена... Насчет функциональной (как и акинетичной) аневризмы так же много неясных вопросов.

ostroumov · Ср фев 27, 2013 10:39 pm

Andrey писал(а):
ИраЛей писал(а): На представленных видео, мне кажется НЕ истинная, а функциональная аневризма.
...Не открытый, а закрытый перелом... так получается. Мои коллеги "по цеху" иногда ставят такой диагноз как "плоская аневризма"... Что мне делать?! Ну не знаю я такого феномена... Насчет функциональной (как и акинетичной) аневризмы так же много неясных вопросов.

Не надо так расстраиваться.

Специально для Вас были опубликованы результаты STICH, а затем и масса статей по критике этого исследования. И мне пришлось в такой дискуссии поучаствовать...
http://forums.rusmedserv.com/showthread ... 617&page=2

Вы посмотрите эту литературу сами, будет и у Вас свое мнение... Разве Вы не этого хотите?

Pyankov Vasily · Чт фев 28, 2013 12:32 am

Andrey писал(а):
ИраЛей писал(а): На представленных видео, мне кажется НЕ истинная, а функциональная аневризма.
...Не открытый, а закрытый перелом... так получается. Мои коллеги "по цеху" иногда ставят такой диагноз как "плоская аневризма"... Что мне делать?! Ну не знаю я такого феномена... Насчет функциональной (как и акинетичной) аневризмы так же много неясных вопросов.

Согласен с Андреем! "Велосипед" уже давно изобретен (John Hunter 1757) и не нужно к нему приделывать квадратные колеса.

Pyankov Vasily · Чт фев 28, 2013 1:04 pm

Newer surgical approaches to the repair of LV aneurysms are designed to restore normal LV geometry by using an alternative method of epicardial closure and/or an endocardial patch to divide the area of the aneurysm from the remainder of the LV cavity. Favorable clinical and hemodynamic results following the use of these newer techniques have been reported, with 5-year survival rates ranging from 73% to 87.5% and a corresponding improvement in hemodynamics and clinical symptoms. In one series, 88% of patients treated with the endoaneurysmorrhaphy technique were in NYHA Class I or II after a mean follow-up of approximately 3.5 years.

BRAUNWALD’S HEART DISEASE 2012

ИраЛей · Чт фев 28, 2013 4:56 pm

Уважаемый Василий Алексеевич! О каких квадратных колёсах вы говорите? В чей адрес это остроумное высказывание? Чем вам не угодили мои реплики в этот раз? Ведь я на чистом русском языке сказала именно то, что вы предоставили на совершенно замечательных схемах на английском.Никакого противоречия с моими знаниями и мыслями я не увидела. Может и вам бы перейти на русский? Я думаю, что основная аудитория на форуме всё же русскоязычная. Спасибо вам за современные англоязычные ссылки! Я , действительно, вам благодарна, но хотелось бы и с вашей стороны корректности и джентельменства... Хотя давно известно, что интеллект и интеллигентность-это разные вещи...

Pyankov Vasily · Чт фев 28, 2013 7:16 pm

ИраЛей писал(а):Уважаемый Василий Алексеевич! О каких квадратных колёсах вы говорите? В чей адрес это остроумное высказывание? Чем вам не угодили мои реплики в этот раз? Ведь я на чистом русском языке сказала именно то, что вы предоставили на совершенно замечательных схемах на английском.Никакого противоречия с моими знаниями и мыслями я не увидела. Может и вам бы перейти на русский? Я думаю, что основная аудитория на форуме всё же русскоязычная. Спасибо вам за современные англоязычные ссылки! Я , действительно, вам благодарна, но хотелось бы и с вашей стороны корректности и джентельменства... Хотя давно известно, что интеллект и интеллигентность-это разные вещи...

Уважаемая ИраЛей! Я комментировал только пост Андрея Семеновича по поводу "плоских аневризм". Просто в цитату попала и часть Вашего поста. Прошу извинить меня за все нетактичные комментарии в предыдуших постах. Просто очень хочется чтобы Вальсальва не превратилась в очередной заурядный форум, а развилась в большой образовательный проект.

ostroumov · Чт фев 28, 2013 7:39 pm

Больной А. 52 лет находился в отделении с 24 09 2008 по 10 10 2008.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия напряжения III ф. кл. Постинфарктный кардиосклероз от 01 07 2008. Хроническая аневризма левого желудочка. Гипертоническая болезнь III ст.
Жалуется на приступы удушья при незначительной нагрузке, сердцебиение, давящие боли за грудиной с иррадиацией в обе руки при психоэмоциональной нагрузке, проходящие в покое. Много лет страдает гипертонией с подъемом АД до 220/160 мм РТ ст. В июне 2008 появилась стенокардия. 01 07 2008 у больного развился острый инфаркт миокарда передне-верхушечно-боковой области, осложнившийся образованием аневризмы, гидроперикардом и гидротораксом. В постинфарктном периоде появилась одышка. Поступил в кардиохирургическое отделение для выполнения коронарографии и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
ЭКГ: синусовая брадикардия, чсс 52 уд.ми., Рубцовые изменения миокарда переднеперегородочной, верхушечной и боковой области ЛЖ. Признаки хронической аневризмы ЛЖ.
Эхо КГ (28 09 2008): АО-3,1 см, ЛП-4,6см, ПЖ 2,9см,МЖП-1,1см,Зст-1,1 см. КДО-219мл, КСО-136 мл, ФИ=38%. Гипокинез МЖП со средней трети, акинезия верхушечных сегментов с участками дискинезии, гипокинез верхушечно-бокового сегмента. Жидкость в полости перикарда около 50 мл. Нельзя исключить пристеночный тромб в области верхушки ЛЖ. Аортальный клапан – атеросклеротическое уплотнение сворок, регургитация в ЛЖ 1 ст. Митральный и трикуспидальный клапаны без особенностей. ДЛА 32 мм рт ст (среднее).
Коронаровентрикулография: объемные характеристики ЛЖ увеличены, акинезия верхушечного, переднебокового, диафрагмального сегментов и МЖП с элементами дискинезии. Правый тип коронарного кровообращения. Ствол ЛКА – стенотического поражения не выявлено. ПМЖВ - 2 последовательных стеноза 3 степени в проксимальной трети, ОВ – стеноз 3 степени в средней трети, ВТК: стеноз 3 степени в средней трети, ПКА – окклюзия в средней трети с заполнением по интраартериальным анастомозам. ЛВГА: - проходима на всем протяжении, контуры ровные, диаметром не менее 2 мм.
ПТС с ЭКГ (29 09 2008): На томосцинтиграммах отчетливо визуализируется миокард увеличенного ЛЖ c зоной глубокого снижения перфузии на верхушке с распространением на МЖП, переднюю и заднюю стенки. Акинез и парадоксальное движение на верхушке с распространением гипокинеза на МЖП, переднюю и заднюю стенки. ФВ ЛЖ=25%. Можно думать о глубоких фиброзномышечных изменениях на верхушке с распространением по переднеперегородрочной стенке и МЖП.
По данным обследования пациенту решили провести операции резекции аневризмы левого желудочка и реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование) в условиях искусственного кровообращения. Учитывая тяжесть поражения, больному превентивно наложен внутриаортальный баллон для контрпульсации (ВАБК). Проводилась терапия дубутрексом 2,6 мкг/кг/мин, симдаксом 12,5 мг в/в, гепарином 10 тыс ед в/в.
Несмотря на проводимую терапию, сохранялись гемодинамические и ЭХО-КГ признаки выраженной левожелудочковой дисфункции. Консилиумом было решено отказаться от хирургического лечения в условиях искусственного кровообращения.
08 10 2008 была выполнена баллонная ангиопластика со стентированием ПКА, ПМЖВ (2 стента) и ОВ. В послеоперационном периоде при удовлетворительных показателях гемодинамики: АД=150/75 мм рт ст, ДЗЛК-7 мм, ДЛА 27/1/ 12 мм РТ ст, ДПП 2-3 мм РТ ст, СИ=3,4 л/м2 больному был удален ВАБК. В удовлетворительном состоянии больной выписан под наблюдение кардиолога по месту жительства. При выписке ЭКГ без динамики.
ПТС с ЭКГ (09 10 2008): На следующий день после ангиопластики по сравнению с результатами от 29 09 2008 отмечено уменьшение полости ЛЖ, исчезновение выбухания в переднебоковой стенке с восстановлением кинетики в ней, резкое измерение индекса эксцентричности (резкое уменьшение шарообразности). ФВ ЛЖ=23%. Аневризма исчезла…!?

Рис 1 Сравнение трехмерных изображений перфузии миокарда до (А) и после (Б) ангиопластики. Стрелками указано выбухание переднебоковой стенки, которое исчезло после стентирования. Объяснение в тексте.
В январе 2011 года больного вызвали на контрольное обследование.
ПТС с ЭКГ (31 01 2011) По сравнению с результатами от 09 10 2008 уменьшение КСО и рост ФВ ЛЖ с 24% до 31%. Улучшение кинетики переднебоковой стенки и верхушки (рис 2).

Рис 2. Сравнение трехмерных изображений перфузии миокарда до (А), после (Б) и через 2 года и 3 мес. (В) после стентирования. Красными стрелками указано выбухание переднебоковой стенки, которое исчезло после стентирования. Желтой стрелкой показано восстановление движения верхушки ЛЖ через 2 года после стентирования.
Результаты 6-минутного теста: 28 09 2008 (до стентрования) – 90 м., 10 10 2008 (после стентирования) – 150 м., 31 01 2011 (через 2 года) - 550 м.
Почему же произошло такое неожиданное восстановление функции миокарда в области аневризмы?

Рис. 3. Сравнение изображений перфузии и функции миокарда, по результатам синхронизированной с ЭКГ перфузионной томосцинтиграфии до (А) и после (Б) стентирования. Изображения в виде «Бычьего глаза». Верхний ряд – изображения перфузии и цветоцифровая шкала оценки уровня перфузии. От 100% до 50% (белая стрелка) - абсолютно жизнеспособный миокард. Снижение до 30-25 % (ниже зеленой стрелки) – нежизнеспособный миокард. До ангиопластики (А) зона жизнеспособного миокарда на изображениях перфузии (синяя стрелка) была акинетична (белая стрелка на изображении движения стенки). На следующий день после ангиопластики (Б) эта зона активно функционирует (белая стрелка на изображении движения стенки). Объяснение в тексте.
При количественной оценке изображений перфузии видно, что обширного, сплошного поля трансмурального поражения не было (рис5). Этому больному просто «повезло» с острым коронарным синдромом. Иначе, соответственно критериям STICH, он давно уже расстался бы с ныне функционирующей частью своего миокарда.

Извините, весь текст с изображениями из уже напечатанной в открытой печати статьи. Но кто у нас читает отечественные журналы?