Вальсальва

Артемий, честно говоря, ожидал этот комментарий. Кардиологи часто приводят исследования как ОАТ, так и ТОАТ как доказательства отсутствия преимущества реканализации окклюзии. Но во первых, эти иследования к хроническим окклюзиям отношения не имеют, так как хронические окклюзии по определению считаются окклюзии давностью 3 месяца и более, тогда как в ОАТ включались окклюзии до 28 дней. Соответственно, большая разница в степени развития коллатералей, состояния миокарда в зоне окклюзии и т.д. Кстати, в ОАТ и ТОАТ нет данных как о состоянии и степени развития коллатералей, так и состояния миокарда (кроме маленькой подгруппы где-то 20 пациентов, которым была выполнена сцинтиграфия и кстати, где была доказано увеличение перфузии у этой подгруппы после реканализации). Так что, ОАТ отношения к хроническим окклюзиям не имеет.
Я приведу несколько фактов evidence, с разными уровнями достоверности (где регистр, где рандомизированные исс-я, где моноцентровые отдельные исследования).
Итак, evidence впользу "электрической" стабилизации миокарда, несмотря на состояние миокарда в зоне окклюзии:
1. при ОИМ передней локализации, осложненной аневризмой стенки ЛЖ, но с открытой ПМЖА только у 8% пациентов возникали тахиаритмий в отдаленном периоде, по сравнению с 88% пациентов с сохранением окклюзий ПМЖА.
Sager PT et al. J Am Coll Cardiol Jul 1988; 12(1): pp. 19-24.
2. Через год после начала наблюдения у 73% пациентов с реканализированной артерией не наблюдались артимий, потребовавшие автоматического включения дефибриллятора, НО с сохраняющейся окклюзией коронарной артерий у 41% пациентов (р<0.0012) возникли жизненно-опасные аритмии с автоматическим включением кардиовертора-дефибриллятора.
Horvitz LL et al. Circulation, 1992; 86(suppl.I): p. I-315.
3. частота возникновения поздних потенциалов (рисунок во вложении).
Еще evidence впользу улучшения выживаемости и уменьшения частоты поздних АКШ после успешной реканализации окклюзии в сравнении с неудачной (остающейся) окклюзией (все соответствуюшие рисунки во вложении).

Из нашей дискуссии с Автандилом Михайловичем о необходимости реканализации СТО у б-х со стенокардией 2 ф.к.
Новосибрск, 21012г.[/img]

Абугов, где нашел эту "красивую" фотку?
Взамен приведу еще один пример поистине чудесного преобразования артерии и миокарда после реканализации СТО.
Итак: пациенту 54 года, двухсосудистая окклюзия (ПМЖА и ПКА), явно нешунтабельная ПКА, дохлое русло ПМЖА, окклюзия ПКА где-то 2см, слабые коллатерали в ПМЖА(1). Что надо было делать? АКШ не очень, медикаменты исчерпали себя, что-же осталось. Реканализировали ПКА с хорошим результатом с имплантацией DES (2) И вот через 4 года ЧУДО: реканализированная ПКА проходима, а вот коллатераль узнаете? эта та дохлая коллатераль, которая отходила сразу после окклюзии ПКА. И как-же она заполняет ПМЖА !! (3). А вот эффект на функцию желудочка потрясающий: задняя стенка в зоне ПКА практически не сокращалась (но видимо был жизнеспособный миокард), ФИ - 0,3, а через 4 года практически нормальная кинетика и ФИ в покое - 0,58 !!. Этого не ожидал никто! Не чудо ли? и кто бы четыре года назад сказал, что реканализация показана и целесообразна.
Что касается влияния клинической картины стенокардии на показания к реканализации СТО. Я взял таблицу из данных наших американских друзей, опытных "реканализаторов". Так вот, как значится в таблице данные стресс-теста (функциональный класс стенокардии) принимается во внимание чуть ли не в последнюю очередь. Основное это - КОЛИЧЕСТВО ПОРАЖЕННЫХ СОСУДОВ, ОПЫТ ОПЕРАТОРА И УРОВЕНЬ КРЕАТИНИНА (поскольку вводится много контраста во время реканализации). И ВСЕ!!!

Вот с такой статьей я сегодня ознакомился, жаль не в полнотекстовом варианте., очень впечатляющие выводы! Но как я понял они сравнивали с неудачной попыткой реваскуляризации, а не ухудшает ли сама такая попытка исход?

Long-Term Follow-Up of Elective Chronic Total Coronary Occlusion Angioplasty
Analysis From the U.K. Central Cardiac Audit Database

"...Outcomes for Complete, Partial, and Failed CTO Revascularization

Kaplan-Meier curve showing mortality in procedures with successful, partially successful, and failed chronic total occlusion (CTO) intervention. Adjusted hazard ratios for complete CTO revascularization are 0.70 (95% confidence interval: 0.56 to 0.87) versus partial revascularization and 0.61 (95% confidence interval: 0.50 to 0.74) versus failed revascularization..."

J Am Coll Cardiol.2014;64(3):235-243. doi:10.1016/j.jacc.2014.04.040
http://content.onlinejacc.org/article.a ... ID=1889066

РКИ PRAMI(Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction) -цель исследования выполнение профилактической ангиопластики у больных с ИМ. По данным нового исследования проведение ЧКВ на не инфаркт-зависимых артериях, параллельно с открытием инфаркт-зависимой артерии приводит к достоверному снижению риска основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST. По словам исследователей, 65% относительное снижение риска возникновения основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий наблюдалось за счет статистически достоверного снижения риска возникновения нефатального ИМ и рефрактерной стенокардии.

Также наблюдалась тенденция к снижению риска смерти по кардиальным причинам, однако статистически недостоверная.

В исследовании, которое длилось 6 лет, приняло участие 465 пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST, которым проводилось ЧКВ на инфаркт-зависимой артерии. 234 пациентам дополнительно проводилось вмешательство на инфаркт-независимой артерии, так называемое превентивное ЧКВ; у 231 пациента вмешательство ограничивалось открытием инфаркт-зависимой артерии. Исследование было завершено преждевременно в связи с тем, что по данным независимого комитета по безопасности и мониторингу данных проведение превентивного ЧКВ оказалось достоверно более благоприятно в отношении первичных конечных точек.

После наблюдения в среднем в течение 23 месяцев, первичной конечной точки, обозначенной как смерть по кардиальным причинам, нефатальный инфаркт миокарда или рефрактерная стенокардия, достигли 21 пациент из группы превентивного ЧКВ и 53 пациента из контрольной группы. Это соответствует снижению на 65% относительного риска и абсолютному снижению риска возникновения первичной конечной точки на 14%.


Хотя ни в европейских ни умериканских гайдах это не указано.,только инфаркт зависимую артерию. Первичное ЧВКА должно ограничиваться КА кровоснабжающией зону ИМ за исключением больных с КШ или сохраняющейся ишемией после первичной ЧВКА.

Сослан писал(а):Хотя ни в европейских, ни в американских гайдах это не указано, только инфаркт зависимую артерию. Первичное ЧВКА должна ограничиваться КА, кровоснабжающей зону ИМ за исключением больных с КШ или сохраняющейся ишемией после первичной ЧВКА.

Кажется, выше процитированы и европейские и американские рекомендации, где это прямо указано. Но в целом, в теме речь идет о хронических окклюзиях, а не об остром инфаркте.

nikolan70 писал(а):Вот с такой статьей я сегодня ознакомился, жаль не в полнотекстовом варианте., очень впечатляющие выводы! Но как я понял они сравнивали с неудачной попыткой реваскуляризации, а не ухудшает ли сама такая попытка исход?

Исследование ретроспективное, исследовались только больные, которым пытались сделать ангиопластику. Мне кажется, смещение результатов возможно скорее за счет отбора больных (тех, кому реканализация более нужна), чем за счет осложнений неудачной реваскуляризации (госпитальная смертность 0,25%, правда не указано распределение по группам). (Полный текст по и-мейлу послал.)

Я имел ввиду что ни в американских, ни в европейских гайдах не сказано об профилактической ЧВКА ( правильно поймите слово "Профилактическое"), а исследование говорит другое. ( 465 больных наверно не достаточно чтоб повлиять на рекомендации, но это дает толчок чтоб провести более крупное исследование), это исследование привел к примеру потому что больной изначально то поступил с ОКС, и возможно тогда уже надо было реканализировать ее).

Я сам противник реканализаций артерий , если у больного в данное время не имеется симптоматика ( нет эффекта от медикаментозной терапии).

Спасибо опытным врачам! Которые делятся своими знаниями. Действительно интересные исследования, с удовольствием прочитал, ведь я только начал свою карьеру.

AOkhotin писал(а):

nikolan70 писал(а):Вот с такой статьей я сегодня ознакомился, жаль не в полнотекстовом варианте., очень впечатляющие выводы! Но как я понял они сравнивали с неудачной попыткой реваскуляризации, а не ухудшает ли сама такая попытка исход?

Исследование ретроспективное, исследовались только больные, которым пытались сделать ангиопластику. Мне кажется, смещение результатов возможно скорее за счет отбора больных (тех, кому реканализация более нужна), чем за счет осложнений неудачной реваскуляризации (госпитальная смертность 0,25%, правда не указано распределение по группам). (Полный текст по и-мейлу послал.)

Спасибо! Вот вы еще одно ограничение выявили. В данном случае, не смотря на ограничение исследования, оно подтверждает точку зрения к которой я склоняюсь, но вопросы "кому и когда(после чего)" для меня все еще открыты. Хотелось бы услышать мнение интервенционистов по неудачным попыткам открытия ХОКА.

Не понял, причём тут PRAMI.
По сабжу: смешная табличка. Из неё следует, что минимальная летальность у больных с неудавшейся ЧКВ. Это ошибка в иллюстрации?
Что касается госпитальной летальности, то мне трудно представить успешную реканализацию, закончившуюся смертью больного. Логично предположить, что это группа неуспеха.
И ещё, а что такое частичная реканализация? Когда проводник провели, а баллон нет? Просто лень лезть искать полный текст.
А тема, в общем-то, вечная. Мы её уже лет десять мучаем и каждый год получаем аргументы то в ту, то в другую сторону.

Абугов писал(а):
По сабжу: смешная табличка. Из неё следует, что минимальная летальность у больных с неудавшейся ЧКВ. Это ошибка в иллюстрации?
И ещё, а что такое частичная реканализация? Когда проводник провели, а баллон нет? Просто лень лезть искать полный текст.

Кстати да, ошибка в иллюстрации, так как выводы статьи говорят об обратном. На ось Y не обратил внимания,
"....Partial revascularization was defined as successful
PCI to the target CTO but with residual obstruction
of >50% in $1 other vessels.
Failure was defined as failure to cross the occlusion
or reduce obstruction to less than 50% in the
target CTO..."

Абугов писал(а):Это ошибка в иллюстрации?

Судя по подписям, перепутали complete и failed в легенде.

Что касается госпитальной летальности, то мне трудно представить успешную реканализацию, закончившуюся смертью больного. Логично предположить, что это группа неуспеха.

В любом случае, эти 0,25% не сильно повлияли на расхождение кривых.

И ещё, а что такое частичная реканализация? Когда проводник провели, а баллон нет? Просто лень лезть искать полный текст.

Речь идет о частичной реваскуляризации. Причем частичная реваскуляризация даже при открытии CTO "давала" примерно такие же плохие результаты, как неудавшееся открытие CTO. Что позволяет заподозрить еще один bias: в группе неуспеха могли оказаться больные с более тяжелым атеросклерозом, с более сложными стенозами, обызвествлением и так далее. То есть изначально более смертные. Это подтверждает и то, что среди них было больше больных с периферическим атеросклерозом, инсультами и после CABG. Вот табличка факторов риска неуспеха реканализации:

AOkhotin писал(а):Что позволяет заподозрить еще один bias: в группе неуспеха могли оказаться больные с более тяжелым атеросклерозом, с более сложными стенозами, обызвествлением и так далее. То есть изначально более смертные. Это подтверждает и то, что среди них было больше больных с периферическим атеросклерозом, инсультами и после CABG. Вот табличка факторов риска неуспеха реканализации:

Очень хорошее замечание, и так же замечательно, что включили эту таблицу в статью, при помощи ее можно с большей уверенностью отбирать пациентов.

Интересное мнение высказал активный исследователь открытия ХОКА по поводу этой статьи(взято с Practice Update)

Despite multiple limitations (mainly the retrospective, observational design), this large study supports the potential benefit of CTO PCI and of complete revascularization, and the results are in accordance with prior meta-analyses in these areas. Procedural success can currently be achieved in >90% of CTO PCI cases using contemporary techniques and equipment, and this should be the goal of all operators and centers performing these procedures.

Emmanouil Brilaki, MD

AOkhotin писал(а): Причем частичная реваскуляризация даже при открытии CTO "давала" примерно такие же плохие результаты, как неудавшееся открытие CTO. Что позволяет заподозрить еще один bias: в группе неуспеха могли оказаться больные с более тяжелым атеросклерозом, с более сложными стенозами, обызвествлением и так далее. То есть изначально более смертные. Это подтверждает и то, что среди них было больше больных с периферическим атеросклерозом, инсультами и после CABG. Вот табличка факторов риска неуспеха реканализации:

Несомненно это так, но возможны другие варианты, если в этом исследовании оценивали жизнеспособность миокарда в области реваскуляризации. Если все-таки оценивали, то каким методом и как? Или степень поражения самого миокарда после STICH уже не принимают во внимание при его (миокарда) реваскуляризации? Извините.
P S/ Мне приходится наблюдать результаты реваскуляризации обширных трансмуральных рубцов и некоторые из них, особенно при неполной реваскуляризации у больных со сниженной фракцией выброса просто пугают. Даже в тех случаях, когда сразу после стентирования никаких отрицательных клинических проявлений не отмечают. "Результаты STICH: реваскуляризируем рубцы?" "Медицинская визуализация" 2011, №6, 103 - 108 @