АКШ и умеренный/легкий аортальный стеноз

[евгений хоменко]

Всем привет.
Хочу узнать мнение коллег.
Оперировали мужчину 74 лет. ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК, умеренный АоС. Планировалось АКШ. Нормальная систолическая функция, гипертрофия ЛЖ. К сожалению застал его уже после операции. До операции на аортальном клапане трансторакально определялся максимальный градиент 35 мм рт ст. Площадь тела - 1.7 м2.
В июне 2012 максимальный градиент - 23 мм рт ст, средний 12.
Есть несколько клипов. Как думаете коллеги, не было ли смысла заменить этот клапан на биопротез, например.

[евгений хоменко]

еще картинки

[sokolov166]

Градиент вполне нормальный о стенозе речи нет , клапан выглядит хорошо, чего его менять? стеноз и необходимость чего-то делать когда средний градиент более 40 мм ртути.

[Andrey Bushmelev]

Как-то не вяжется гипертофия ЛЖ с таким клапаном и градиентом. Может есть другие причины? Можно посомневаться о целесообразности замены аортального клапана, но был случай в практике, когда за пол-года у женщины за 70 лет небольшой градиент на АК дегенеративного генеза вырос запредельно и потребовал оперативного лечения.

[AOkhotin]

При июньских показателях протезирование большого смысла не имело, а при теперешних -- вполне. Особенно с учетом быстрого прогрессирования.

Показание категории IIa по Европейским гайдлайнам:
При умеренном аортальном стенозе протезирование клапана целесообразно при проведении других операций: коронарного шунтирования, операций на аорте или других клапанах.

Умеренный аортальный стеноз: площадь 1,0-1,5 см кв. (индекс площади 0,6-0,9) или средний градиент 25-40 мм рт. ст.

[Pyankov Vasily]

При июньских показателях протезирование большого смысла не имело, а при теперешних -- вполне. Особенно с учетом быстрого прогрессирования.

Показание категории IIa по Европейским гайдлайнам:
При умеренном аортальном стенозе протезирование клапана целесообразно при проведении других операций: коронарного шунтирования, операций на аорте или других клапанах.

Умеренный аортальный стеноз: площадь 1,0-1,5 см кв. (индекс площади 0,6-0,9) или средний градиент 25-40 мм рт. ст.

А было ли "быстрое прогессирование"? Разве измерения проводили в одном месте, один и тот же специалист и на одном и том же аппарате?

[Аннета]

А было ли "быстрое прогессирование"? Разве измерения проводили в одном месте, один и тот же специалист и на одном и том же аппарате?

А я согласна с Василием.

Можно, конечно, использовать много параметров, но в данном случае для оценки прогрессирования стеноза я бы больше ориентировалась на аккуратно выведенный и трейсированный по потоку средний градиент, измеренный повторно. Меньше бы ориентировалась на расчётную по VTI площадь, т.к. чем больше параметров, измеренных самим исследователем, в ходе расчёта по формуле, тем выше погрешность результата.

[евгений хоменко]

градиент при фиксированном стенозе зависит от нагрузочных условий и сократимости, и может варьировать даже в сосостоянии бодрствования (медикаменты, стресс, ишемия). под анестезией градиент как правило меньше (на 25%, а то и до 50%), поэтому площадь (особенно планиметрически, если позволяет кальциноз ) самое надежное, на втором месте по-моему соотношнение скорости в втлж и на аорте. здесь оно порядка 0.75.
никак не могу понять -
мы в все еще в каменном веке, или настолько продвинулись, что можем предлагать человеку в 74 года подождать с перспективой задуматься о повторной операции в районе 80 лет? или что-то среднее?
единственное, что не было сделано- фармакологический стресс с целью оценить прирост градиента и потенциальное увеличение раскрытия створок. мое мнение - протезирование было показано. (в смысле - целесообразно).

[Аннета]

Есть много занимательных статей Pibarot и Dumesnil на тему новых критериев, включая strain. Думаю, скоро будут новые рекомендации по аортальному стенозу.

P.S. - прилагаю одну

[AOkhotin]

Евгений, фармакологический стресс-тест для исключения ложного аортального стеноза имел бы смысл при плохой общей сократимости. Здесь мне кажется протезирование клапана было бы вполне резонным и без него.

[евгений хоменко]

Согласен. На мой взгляд соотношение риск сочетанной операции (АКШ+ПрАК) при умеренном стенозе/ риск повторной операции в старческом возрасте в пользу первого варианта.

[Andrey Bushmelev]

А мнение пациента учитывалось насчет протезирования АК и типа протеза? Думаю, что биопротез был бы более подходящим в данной ситуации (при отсутствии противопоказаний).

[Аннета]

градиент при фиксированном стенозе зависит от нагрузочных условий и сократимости, и может варьировать даже в сосостоянии бодрствования (медикаменты, стресс, ишемия). под анестезией градиент как правило меньше (на 25%, а то и до 50%), поэтому площадь (особенно планиметрически, если позволяет кальциноз ) самое надежное, на втором месте по-моему соотношнение скорости в втлж и на аорте. здесь оно порядка 0.75.

В ваших словах есть смысл, поэтому масса параметров и нужна. Но как же сейчас нам оценить прогрессирование стеноза у пациента по планиметрически измеренной площади в интраоперационном исследовании, если мы не знаем такую же площадь клапана в первых двух предоперационных исследованиях? Вероятно, стеноз мог быть умеренным и ранее без прогрессирования, просто из тех, которые "low flow". А по тактике для умеренного стеноза я согласна с вами.

[евгений хоменко]

Мнение пациента не учитывается, в России пациенты, особенно пожилые и не очень взыскательные, сильно доверяют врачам и свое мнение держат при себе, либо вообще не в состоянии понять о чем речь.
По поводу данного случая, могу сказать только одно: конвейер освоения квот, клапан внимательно не оценивали.

[AOkhotin]

Мнение пациента не учитывается, в России пациенты, особенно пожилые и не очень взыскательные, сильно доверяют врачам и свое мнение держат при себе, либо вообще не в состоянии понять о чем речь.
По поводу данного случая, могу сказать только одно: конвейер освоения квот, клапан внимательно не оценивали.

Евгений, по-хорошему клапан должен был оценить кардиолог до направления на операцию и дать соответствующие рекомендации хирургам, обсудив их предварительно с больным. К сожалению, впрочем, мнение кардиолога кардиохирургами учитывается далеко не всегда. Но в этом вина не только кардиохирургов, но и кардиологов: у них этого мнения обычно нет.