ЭКГ с маленькой загадкой

[umbrella]

Не могу уже молчать...
На первой ЭКГ факт псевдосливного сокращения, как говорится, дело не наказуемое. Но ведь зачем-то же был проведен магнитный тест, который выявил, кстати, что не все в порядке с ЭКС!
Магнитный тест в импортных системах может быть в асинхронном режиме (то есть VOO) или в VVI. А теперь смотрите на ЭКГ...эффективной стимуляции мы не видим!!! И одной из причин этого вполне может быть повышение хронического порога стимуляции.
Не думаю, что кто-то преследовал корыстные интересы при имплантации ЭКС. В любом случае - если стоит прибор, значит он должен ЭФФЕКТИВНО работать в наиболее оптимальном для конкретного пациента режиме. [/i]

[Максим Горев]

Согласен.

[AOkhotin]

Я тоже не думаю, что кто-то преследовал корыстные интересы. Но оптимальная тактика в данной ситуации мне не кажется очевидной.
Я считаю, что надо исходить из уже имеющейся ситуации (то есть отбрасываю аргумент "раз уж поставили, то пусть работает"). У больного стоит прибор, он не работает (скорее всего повысился порог). Показаний к ЭКС в настоящее время нет.
Возможны следующие варианты действий:
1) не делать ничего
2) перепрограммировать -- повысить порог
3) перепрограммировать -- отключить совсем
4) перепрограммировать -- повысить порог, уменьшить частоту
5) удалить прибор

Я считаю наиболее приемлемым вариант 4. Но если направить больного к специалисту, с 99% вероятностью будет выполнен вариант 2. В таком случае у больного после инфаркта и на бета-адреноблокаторах с большой вероятностью будет часто включаться ЭКС. Это само по себе может быть и вредно.

Соображение порядка (если прибор есть, то пусть он работает нормально) мне не кажется убедительным. Иногда, если прибор стоит не по делу, лучше бы он не работал.

В любом случае, конечно, больной должен быть проинформирован что прибор не работает и какие плюсы и минусы в его "починке".

Максим, а как Вы сами отвечаете но свой вопрос (почему четвертый с конца комплекс является навязанным (а не, скажем, экстрасистолой) и почему на фоне неэффективной стимуляции этот импульс вдруг вызвал сокращение?). Там вроде стимул попадает на конец зубца Т, в период частичной рефрактерности, возбудимость не должна быть выше, чем в период после зубца Т. Я объясняю это или случайностью, или подвижностью электрода.

[Максим Горев]

Я думаю, тут может быть три варианта развития событий.
Во-первых, эпизодическое навязывание ритма может быть обусловлено супернормальной возбудимостью миокарда на границе 3 и 4 фаз потенциала действия. Как мы видим, большое количество импульсов попадает на "изолинию" между спонтанными комплексами после полного завершения реполяризации (после зубца Т) и ничего не навязывают. А вот именно этот, попавший на нисходящее колено, сработал. Вам, как лечащему доктору, следившему за ЭКГ в течение более длительного времени, должно быть виднее, повторялся этот феномен, или нет. Не все электрофизиологи верят в такие явления. Я верю.
Второй вариант - механическая экстрасистола от движения электрода в полости правого желудочка, мне кажется менее вероятным. После нескольких минут-часов пребывания в стабильном положении в полости сердца электроды и катетеры обычно перестают раздражать миокард.
Третья возможность - просто случайная экстрасистола из верхушечного отдела латеральной стенки правого желудочка (на это указывают ее вертикальная "снизу-вверх" ось и морфология блокады левой ножки, типичные для верхушечной стимуляции правого желудочка). Причем эта экстрасистола началась как раз после очередного неэффективного стимула и по стечению обстоятельств оказалась на той кардиограмме. Слишком много совпадений.

Вот как-то так. Жду комментариев и критики.

[AOkhotin]

Первый вариант кажется наиболее вероятным.

(К моему предыдущему сообщению: мне совершенно справедливо заметили, что повышать надо не порог стимуляции, а амплитуду.)

[umbrella]

Возможны следующие варианты действий:
1) не делать ничего
2) перепрограммировать -- повысить порог
3) перепрограммировать -- отключить совсем
4) перепрограммировать -- повысить порог, уменьшить частоту
5) удалить прибор

Я считаю наиболее приемлемым вариант 4. Но если направить больного к специалисту, с 99% вероятностью будет выполнен вариант 2.

Откуда такая уверенность? Ведь уже не секрет, что больным с ЭКС необходимо сократить % ненужной желудочковой стимуляции!
Если пациент был с СССУ, тахибради ПФП, которая стала хронической ФП, при этом ЭКС стоит в ДДД, то тактика сводится к переводу в VVI с минимальной базой. А при проблемах с АВ проведением -VVIR. Это знаем даже мы, доХтора из маленькой провинциальной больнички!
Представьте, прибор не работает и вдруг Фредерик!!!

[AOkhotin]

Откуда такая уверенность?

Опыт, к сожалению. Не везде так все благополучно, как в Вашей "маленькой больничке". ЭКС поставили уже на фоне постоянной формы мерцания в связи с редким ритмом на ЭКГ.

Представьте, прибор не работает и вдруг Фредерик!!!

Больному объяснены возможные плюсы и минусы перепрограммирования. Сказано, что необходимости сразу ехать перепрограммировать прибор нет, но в принципе сделать это нужно. Он из соседнего региона, поэтому не знаю, появится ли еще, но если появится -- расскажу о результатах.

[umbrella]

ЭКС поставили уже на фоне постоянной формы мерцания в связи с редким ритмом на ЭКГ.

Тогда получается ему имплантирован однокамерный в VVI, т.к на фоне ФП смысла предсердной стимуляции нет. А ставить двухкамерник такому пациенту - все равно что стоматологу коронки ставить на здоровые зубы.
Если была брадикардия, то АВ проведение страдает и риск Фредерика у ИБС-ового пациента есть. Соглашусь, что в общем-то ситуация не экстренная, коли клиники нет. Главное рекомендовать обращение к аритмологу, который все исправит