Лечим сердечную недостаточность..

[doc 56]

Я понял ,МН доктором Охотиным оценивалась не по степени ретроградного трансмитрального потока (т.е.по МR),а как-то по патерну прямого антеградного трансмитрального потока...

[Аннета]

Судя по всему, пациент не декомпенсирован. Помимо проводимой терапии, согласна с д-ром Тахиром, может быть проведен гемодиализ. Он, в том числе, несколько улучшает эритропоез и коррегирует уровень калия. Также, при необходимости, на гемодиализе может быть проведено протезирование митрального клапана биопротезом и другие необходимые хирургические манипуляции по результатам коронароангиографии. Пациента нужно поставить в лист ожидания на трансплантацию почки.

[Andrey Bushmelev]

... а как-то по патерну прямого антеградного трансмитрального потока...

При значимой регургитации на МК должно быть увеличение скоростей антеградного кровотока.

[Тахир]

Получает витамин В12

Почему только В12, я бы добавил Эритропоэтин или Мирцера

[AOkhotin]

Я бы перед назначением чего бы то ни было от анемии, определил уровень витамина B12, железа, ОЖСС, ферритина, возможно эритропоэтина и фолиевой кислоты.
Роль эритропоэтина в лечении анемии у больных с ХСН спорна.

Предложение поставить больного в очередь на трансплантацию почки кажется мне странным. Так же, как и предложение имплантировать биопротез при нетяжелой митральной недостаточности. Что понимается под другими хирургическими манипуляциями, пока не понял.

Отправить на гемодиализ -- задача малореальная. Может быть есть регионы где ситуация лучше, но в Москве и в Калужской области мои попытки пристроить больных такого возраста на гемодиализ ни разу не приводили к успеху.

[Pyankov Vasily]

Артемий все за меня ответил! И я полностью с ним согласен.

Осталось лишь добавить, что эритропоэтин у пациента в норме, а витамин В12 снижен. Гемодиализ в настоящее время пациенту не показан, а возраст и сопутствующие заболевания являются относительным противопоказанием к трансплантации почки.

P.S. Клинический пример приведен с целью показать пациента с полиморбидностью. Ведение таких пациентов всегда требует мультидисциплинарного подхода.

[doc 56]

Ведение таких пациентов всегда требует мультидисциплинарного подхода.

...и еще слаженной работы мультидисциплинарной команды состоящей не только из медиков , но еще и из родственников больного и его самого и наличия материальных ресурсов.

[AOkhotin]

P.S. Клинический пример приведен с целью показать пациента с полиморбидностью. Ведение таких пациентов всегда требует мультидисциплинарного подхода.

Василий, а что здесь мультдисциплинарного? Тебе понадобилась чья-то помощь для его лечения?

[Аннета]

Я думаю, исходя из размеров левых отделов сердца и отчасти функциональной природы регургитации на фоне дилатации клапанного кольца, Артемий, вы несколько не дооцениваете степень митральной недостаточности, особенно по паттерну трансмитрального потока, пиковая скорость которого так же зависит от давления в ЛЖ и размеров клапанного кольца, а не только total SV.

Что касается биопротеза, то это обосновано возрастом и невозможностью корректного приёма варфарина при ХПН.

Если планируется кардиохирургическое вмешательство на клапанах, то проводится коронарография, а у пациента с ИМ в анамнезе, результаты коронарографии могут потребовать шунтирования ("других хирургических манипуляций").

Чудо, что у пациента пока правильный ритм при таких размерах левого предсердия. Сорвётся ритм в тахиформу и декомпенсация на фоне ХПН будет крайне быстрой. Не знаю о других сопутствующих заболеваниях пациента, они тут не описаны, но существенной помехой для оперативного лечения действительно может явиться именно возраст пациента и соответственно, осложнения наркоза при церебральном атеросклерозе и риск самой операции. Но как вы, Василий, написали, это относительное противопоказание при остальных подходящих условиях (подходящими условиями я считаю относительную компенсацию пациента после текущей медикаментозной коррекции и шанс на трансплантацию почки в будущем). Всё оценивается индивидуально. О вашем пациенте мне известно мало. В большинстве случаев у возрастных пациентов, в вашем случае и в реалиях российской медицины, вероятно, ваша тактика более оправдана.

[Pyankov Vasily]

P.S. Клинический пример приведен с целью показать пациента с полиморбидностью. Ведение таких пациентов всегда требует мультидисциплинарного подхода.

Василий, а что здесь мультдисциплинарного? Тебе понадобилась чья-то помощь для его лечения?

Мне понадобились знания кардиологии, гематологии и нефрологии.

[AOkhotin]

Мне понадобились знания кардиологии, гематологии и нефрологии.

Это правильно. Просто обычно мультидисциплинарным называют подход, когда больного лечат сразу несколько специалистов и вместе с тем никто.

[Sergey Chevychelov]

Не видел липидограммы. Может можно снизить аторву до 10 мг?

[Pyankov Vasily]

Не видел липидограммы. Может можно снизить аторву до 10 мг?

ХС ЛПНП 1,7 ммоль/л. Пациент получает аторвастатин уже 3 года. Почечная недостаточность - редкий побочный эффект высоких доз аторвастатина.

[Sergey Chevychelov]

Но, цель достигнута. Понаблюдать 3 месяца на 10 мг. Оно и дешевле будет. Или, я не так понимаю гайды?

[Аннета]

Удивлялась, отчего все так вяло настроены бороться за пациента по полной программе и перечитала первый пост ещё раз. Пациенту 80 лет! У меня, когда читала первый раз, в сознании отложилось, что 60 лет. Тактика, которую я описала, для пациента 80 лет, конечно же, совсем не подходит.