Вальсальва

Клинический пример.

Мужчина 80 лет.
В анамнезе ОИМ 5 лет назад.
Поликистоз почек. Хроническая болезнь почек 4 стадия.
Макроцитарная анемия средней степени тяжести.
Гемоглобин 89 г/л. Клубочковая фильтрация 19 мл/мин/1,73 м2
Стенокардии нет. АД 140/60 мм.рт.ст.

Ваша лечебная тактика?

Может MitraClip актуален?

Какие у него BUN,Cre,K?Получает ли В12,АСЕ ингибиторы и/или антагонисты ангиотензин 2 рецепторов,диуретики?

Для начала:
Уровень креатинина? Если с признаками интоксикации, то лучше начать гемодиализ.
Если не получает, то назначить антианемические препараты.

Креатинин - 500 мкмоль/л.
Калий - 5,0 ммоль/л.

Пациент получает:

Фозиноприл 20 мг/сут.
Бисопролол 1,25 мг/сут. (максимально, что удалось оттитровать).
Фуросемид 20 мг/сут.
Аторвастатин 20 мг/сут.
Аспирин 75 мг/сут.

Получает витамин В12.

Вакцинирован антипневмококковой вакциной.
Вакцинируется противогриппозной вакциной ежегодно.

Как он себя чувствует на фоне такой терапии?

Вопрос о наличии симптомов действительно актуален.
При такой СКФ эплеренон вроде нехорошо, хотя я бы аккуратно попробовал. Встает вопрос о ЧСС и ширине комплекса QRS.

eshkolnik писал(а):Вопрос о наличии симптомов действительно актуален.
При такой СКФ эплеренон вроде нехорошо, хотя я бы аккуратно попробовал. Встает вопрос о ЧСС и ширине комплекса QRS.

Одышка при обычной ходьбе на небольшое растояние и бытовых нагрузках (приборка квартиры и.т.п.).
ЧСС 47-55 в покое.
QRS - 130 мс, LBBB QRS morphology.
Частая наджелудочковая экстрасистолия.

P.S. Инспра противопоказан при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин.

А какие размеры+объемы полостей сердца, ФВ ЛЖ, СДЛА, степень регургитаций, ММЛЖ? Что в плевральных полостях?

При таком АД, одышке и ХПН я бы назначил фуросемид 40-80 мг/сут.

Andrey писал(а):Может MitraClip актуален?

Catheter-based interventions have been developed to correct MR percutaneously. The only one which has been evaluated in organic MR is the edge-to-edge procedure. Data from the EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy) trials and the results of registries in Europe and the USA suggest that the MitraClip procedure has a procedural success rate (i.e. postprocedural MR ≤2+) of around 75%, is relatively safe and generally well-tolerated, even by patients in poor clinical condition. One-year freedom from death, mitral valve surgery or more than moderate MR is 55%. The procedure reduces MR less effectively than mitral valve surgery. The follow-up remains limited to a maximum of 2 years and recurrence—or worsening of MR—is more likely to occur during follow-up since 20% of patients required reintervention within 1 year in EVEREST II. The applicability of the procedure is limited because precise echocardiographic criteria have to be respected to make a patient eligible. Mitral valve repair has been reported after an unsuccessful clip procedure, although valve replacement may be necessary in up to 50% of such patients.

Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)

Andrey писал(а):А какие размеры+объемы полостей сердца, ФВ ЛЖ, СДЛА, степень регургитаций, ММЛЖ? Что в плевральных полостях?

КДО - 252 мл (148 мл/м2).
КСО - 114 мл.
ФВ ЛЖ - 55% (Biplan).
ИММЛЖ - 132 мл/м2. (2D метод).
СДЛА - 53 мм.рт.ст.

Периферических отеков нет.
В плевральных полостях жидкости нет.

AOkhotin писал(а):При таком АД, одышке и ХПН я бы назначил фуросемид 40-80 мг/сут.

Действительно в последних рекомендациях ESC поддерживающая доза фуросемида 40-240 мг/сут. Но при повышении дозы фуросемида у пациента снижалось САД<100 мм.рт.ст. и беспокоила сильная слабость.

Митральная недостаточность, судя по антеградному трансмитральному кровотоку, нетяжелая. А фракция выброса, как мне кажется, на 55% не тянет. Да и при таком КДО...

AOkhotin писал(а):Митральная недостаточность, судя по антеградному трансмитральному кровотоку, нетяжелая. А фракция выброса, как мне кажется, на 55% не тянет. Да и при таком КДО...

Извиняюсь! Опечатка вышла! ФВ ЛЖ намерял 45%
Митральную недостаточность оценил -от умеренной до тяжелой.