стеноз стента подключичной артерии

[Tissue]

Прошу Вашей помощи определиться с пациенткой 63 лет.
декабрь 2009 года – выявлен гемодинамически значимый стеноз левой подключичной артерии с преходящим стилл- синдромом (двунаправленным кровотоком по левой позвоночной артерии)
при проведении КАГ – выявлен гемодинамически значимый стеноз коронарной артерии – поставлен стент, после этого поставлен стент в устье левой подключичной артерии
в сентябре 2011 года у пациентки развивается головокружение со рвотой
в декабре 2011 года – выявлен стеноз стента левой подключичной артерии с преходящим стилл- синдромом. Пациентке проводится реканализация. Разница систолического давления на плечевых артериях больше 3о мм рт.ст., слева < справа
В мае 2012 – при контрольном обследовании выявлен опять стеноз подключичной артерии на 70% (макс. ЛСК 2,7 м/сек, градиент 29 мм рт.ст.), преходящий стилл – синдром. Разница систолического давления на плечевых артериях больше 30 мм рт.ст., слева < справа. Пациентке проводится реканализация.
Пациентке после второй реканализации через 3 суток было проведено УЗИ – гемодинамически значимых стенозов стента не выявлено, кровоток по плечевой артерии магистральный неизмененный, стилла нет.
Сентябрь 2012 года – стеноз стента 70%, ЛСК 3,2 м/сек. стилл синдром, асимметрия давления 20 мм рт.ст. , но систАД справа 110 мм рт.ст. Кровоток по левой плечевой артерии магистральный измененный. На настоящий момент беспокоит головокружение.
ПО УЗИ – стент выступает в просвет дуги аорты на 1,5 см (и всегда когда смотрела выступал) при диаметре дуги 2,3 см.
Пациентка без вредных привычек, вес в норме , получает адекватную терапию: антиатеросклеротическую, антигипертензивную, плавикс 75 мг постоянно!
Что необходимо сделать? Реканализация повторная ? Замена стента на стент с препаратом (такое возможно?) Открытая операция по удалению стента и пересадке подключичной артерии? Да, и все остальные артерии не зарастают, а только стент.

Видео удалено администратором по просьбе автора.

[Igor Bulatov]

Подключичный стент,выступающий на 1,5 см в дугу аорты, создает систему низкого давления в подключичной артерии с реверсивным кровотоком и неизбежным тромбированием стента.См.закон Бернулли.Без хирургического вмешательства с удалением стента,пожалуй, не обойтись.

[Абугов]

Сам по себе, выступающий стент, конечно не является причиной нарушения кровотока по подключичной артерии. Причина, естественно, рестеноз. Другое дело, что возможное неполное прилегание в устье, может быть причиной рестеноза. Не совсем понятна причина такого промаха. По-видимому, произошла частичная миграция стента при попытке выведения баллона после постдилатации. При этом, я не могу понять, как удалось осуществить реканализацию частично мигрировавшего стента. Это уже близко к цирковому искусству.
И, с моей точки зрения, самое главное. А зачем надо вообще вмешиваться? Показания к реваскуляризации левой руки очень узки. В основном это хроническая ишемия руки. Трудно представить, что головокружение является следствием стеноза. Как известно, закрытие подключичной артерии является стандартной практикой при стентировании аневризм перешейка.
Думаю, что делать ничего не надо. Операция может оказаться весьма непростой. Наблюдать. Главная опасность - тромбоэмболии с поверхности стента.

[doc 56]

Сам по себе, выступающий стент, конечно не является причиной нарушения кровотока по подключичной артерии. .

Думаю так выступающий в просвет дуги аорты стент может создать условия для возникновения эффекта эжекции, т.е. когда скоростной поток аорты будет увлекать за собой кровь с торчащего кончика стента из-за возникающего в этой точке разрежения и стентированная ветка будет обкрадываться.

В состоянии низкой производительности сердца (сон ,отдых) кровоток через стент может быть в правильном направлении, антеградным. При умеренных нагрузках с повышением ЧСС вполне возможен ретроградный поток в стентированной ветке при возникновении эжекции.

[Абугов]

Любой стент в любом устье всегда выступает в просвет, это необходимое условие армирования проксимальной части. В этом случае, он просто выступает несколько больше, чем обычно. При этом кровоток осуществляется через всю сетчатую структуру стента, а не локализован на кончике. Впрочем, подобные механизмы не возникают и при имплантации графтов.
А что такое эжекция?

[sokolov166]

естественно стент - сетка, в не трубка- никакого эффекта "струйного насоса" тут быть не может, наверное все-таки рестеноз, согласен с Абуговым

[AOkhotin]

А связано ли головокружение с физической нагрузкой на руку? С поворотами головы? Были ли оно с этим связано раньше? Прошло ли оно вначале после стентирования?

[doc 56]

естественно стент - сетка, а не трубка- никакого эффекта "струйного насоса" тут быть не может, наверное все-таки рестеноз, согласен с Абуговым

С возникновением явлений обрастания и стенозирования можно себе представить ,как стент со временем может стать не совсем сеткой ,а некоей трубкой,в основном с центральной проходимостью...

С объяснений Сергея Александровича уяснил , что стент стоящий в устье сосуда, может внедряться на пару мм в главную несущую магистраль.
В обсуждаемом же случае стент дислоцирован в центральную часть аорты ,что натолкнуло на мысль о возникновении условий реверсивного подсоса из подключички в аорту, возникла всего лишь гипотеза и настаивать на ней я не стану.

[Tissue]

Пациентка уже собралась ехать в госпиталь, но так и не решили , что же ей делать. Сразу после стентирования и 2 реканализаций пациентка чувствовала себя намного лучше, чем до вмешательства, головокружений не было.
При возникновении стеноза стента у пациентки наблюдается слабость в левой руке и левой ноге и появляется головокружение. Усиления головокружения при поворотах головы и при физической нагрузке на руку пациентка не замечала. И если эти эпизоды так и оставить, то скорее всего может быть и инсульт, ведь идет подключично- позвоночное обкрадывание - кровоток идет в обратном направлении по позвоночной артерии.