Случаи от dmblok'a (с РМС)

Кира · Вс сен 23, 2007 12:22 am

Максим Осипов писал(а):Мои впечатления: очень большая гипертрофия, очень большая аорта, тяжелая хроническая аортальная недостаточность, большой передний инфаркт неизвестной давности. Наверное, артериальная гипертония. Наверное, надо протезировать аортальный клапан с восходящей аортой. В чем, собственно, вопрос?

Главный вопрос, возникший при просмотре у меня: "С чего все это началось?". Причина такой гипертрофии, которая предположительно когда-то была симметричной, равно как и причина аортальной недостаточности, мне не очевидна. Мне сложно представить эссенциальную гипертензию с такими последствиями у женщины 44 лет. Полет фантазии может завести далеко, но все-таки хочется узнать, сколько створок у аортального клапана и все ли в порядке из супрастернального доступа.

Вс сен 23, 2007 12:29 am

Интнересно и как больная выглядит внешне (вес, рост, телосложение). ЭКГ. Поподробнее анамнез.

dmblok · Вс сен 23, 2007 1:45 am

AOkhotin писал(а):Интнересно и как больная выглядит внешне (вес, рост, телосложение). ЭКГ. Поподробнее анамнез.

Внешне - обычная дама, средних лет. Рост 168, вес 65. Из анамнеза: прогрессирующая одышка 2 года, умеренная нелеченая АГ, макс 170/100. Повод для поступления в блок: отек легких. Направительный диагноз "скорой": ДКМП.
Быстрая положительная динамика от проведнного лечения. Переведена в палату через сутки.
На ЭКГ, уж поверьте на слово, ничего криминального. Вольтажные признаки гипертрофии.

Кира писал(а): Полет фантазии может завести далеко, но все-таки хочется узнать, сколько створок у аортального клапана и все ли в порядке из супрастернального доступа.

http://dump.ru/files/m/m70006197/

Michael Maysky · Вс сен 23, 2007 5:59 pm

Уважаемый dmblok,
а есть ли петля аналогичная этой, но с цветным допплером?
dmblok/71.avi
Какая-то странно-губчатая стеночка - хотя д-з некомпактного миокарда не подходит по определению (один из критериев - отсутствие иной сердечной патологии, а здесь явная выраженная аортальная недостаточность в результате расширения аорты).

Кира · Вс сен 23, 2007 6:15 pm

Michael Maysky писал(а):Какая-то странно-губчатая стеночка - хотя д-з некомпактного миокарда не подходит по определению (один из критериев - отсутствие иной сердечной патологии, а здесь явная выраженная аортальная недостаточность в результате расширения аорты).

Мысль про некомпактный миокард мучила меня прошедшей ночью в течение ...цатого просмотра видео.
В интернете находятся описания сочетания некомпактного миокарда с самой разнообразной кардиальной патологией.

Кира · Вс сен 23, 2007 6:24 pm

dmblok писал(а):
Кира писал(а): Полет фантазии может завести далеко, но все-таки хочется узнать, сколько створок у аортального клапана и все ли в порядке из супрастернального доступа.
http://dump.ru/files/m/m70006197/

Супрастернальный доступ не нашла. Створок три и они не полностью смыкаются в диастолу, что вторично по отношению к дилатации аорты. Причина дилатации неясна. Нет ли асимметрии АД на руках?

dmblok · Пн сен 24, 2007 10:19 pm

Кира писал(а): [Супрастернальный доступ не нашла. Створок три и они не полностью смыкаются в диастолу, что вторично по отношению к дилатации аорты. Причина дилатации неясна. Нет ли асимметрии АД на руках?

Супрастернальный доступ - только мертвые картинки.

Ничего интересного. Расширение аорты.

Michael Maysky писал(а):Уважаемый dmblok,
а есть ли петля аналогичная этой, но с цветным допплером?
dmblok/71.avi

Пойдет?

http://dump.ru/files/m/m273093234/

Кира · Пн сен 24, 2007 10:27 pm

Действительно что-ли некомпактный миокард?
С дилатацией аорты это все равно как-то не вяжется...
Данные ОАК хотелось бы увидеть (СОЭ особенно интересует)...

dmblok · Пн сен 24, 2007 11:43 pm

Кира писал(а):Действительно что-ли некомпактный миокард?
С дилатацией аорты это все равно как-то не вяжется...
Данные ОАК хотелось бы увидеть (СОЭ особенно интересует)...

Анализы крови без интересных особенностей.

MGilarov · Пн сен 24, 2007 11:53 pm

Michael Maysky писал(а):Уважаемый dmblok,
хотя д-з некомпактного миокарда не подходит по определению (один из критериев - отсутствие иной сердечной патологии, а здесь явная выраженная аортальная недостаточность в результате расширения аорты).

Это диагноз изолированного некомпактного миокарда. А есть еще "неизолированный", сочетающийся с другими пороками развития.

Michael Maysky · Вт сен 25, 2007 2:24 am

MGilarov писал(а):[А есть еще "неизолированный", сочетающийся с другими пороками развития.

Это правда, но обычно при этом имеется в виду патология, получающаяся при сохранении синусоид, соединяющих полость желудочка с коронарными сосудами.

Many cases of left ventricular non-compaction are
caused by associated anomalies that generate intraventricular
pressure overload, as for example in pulmonary atresia
with intact ventricular septum2 or anomalous origin of the
left coronary artery from the pulmonary trunk.3 In these
hearts, the deep recesses are in continuity with the
ventricular cavity and with the coronary arteries and are
therefore more accurately described as persistent intramyocardial
sinusoids. In contrast, IVNC has no associated
cardiac lesions and persistent sinusoids are not seen.
Furthermore, the genetic basis for isolated IVNC is now
becoming established and both x-linked4 and an autosomal
inheritance is seen.
Heart 2001;86:599–600 Isolated left ventricular non-compaction: a distinct cardiomyopathy? A M VARNAVA

Я просмотрел medline, и нигде не нашел описания сочетания губчатой кардиопатии с патологией аорты. Тем не менее, цв. допплер весьма убедителен. Случай представляется крайне интересным, и заслуживающим быть опубликованным. А что произошло с больной?

Максим Осипов · Вт сен 25, 2007 2:28 pm

А мне цветной допплер не показался особенно убедительным. По-прежнему сильно сомневаюсь в том, что миокард некомпактный. Хотя бы потому что 1) он хорошо сокращается, намного лучше, чем вполне себе компактный миокард перегородки, 2) у больной есть очевидная причина для дилатационной кардиомиопатии -- тяжелая аортальная регургитация. Разная сократимость и разная толщина разных сегментов не удивляют. Хотелось бы, кстати, посмотреть на апикальные позиции -- 4- и 2-камерную, узнать, какова фракция регургитации: судя по ширине струи и по тому, что регургитация очень короткая, думаю, что фракция никак не ниже 60%. Проводили ли, кстати, КАГ? Пока что остаюсь при первом своем впечатлении: гипертония, гипертрофия, большая аорта, хроническая тяжелая аортальная недостаточность, передний инфаркт (в последнем не столь уверен)

MGilarov · Вт сен 25, 2007 3:09 pm

Michael Maysky писал(а): Я просмотрел medline, и нигде не нашел описания сочетания губчатой кардиопатии с патологией аорты.

Кое-что имеется...

Tatu-Chitoiu A, Bradisteanu S.
A rare case of biventricular non-compaction associated with ventricular septal defect and descendent aortic stenosis in an young man.
Eur J Echocardiogr. 2006 Dec 26; [Epub ahead of print]
PMID: 17194627 [PubMed - as supplied by publisher]

Petersen SE, Selvanayagam JB, Wiesmann F, Robson MD, Francis JM, Anderson RH, Watkins H, Neubauer S.
Left ventricular non-compaction: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging.
J Am Coll Cardiol. 2005 Jul 5;46(1):101-5.
PMID: 15992642 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Кира · Вт сен 25, 2007 5:10 pm

Предполагаемая последовательность событий: гипертония, гипертрофия, большая аорта, аортальная недостаточность, инфаркт, все-таки не кажется мне абсолютно убедительной.
Могу себе представить развитие выраженной концентрической гипертрофии, (что само по себе не часто при артериальной гипертензии) с формированием диастолической дисфункции и возможным развитием инфаркта в дальнейшем, либо развитие эксцентрической гипертрофии с сопутствующей дилатацией аорты и развитием аортальной недостаточности.
ИМХО, это два разных сценария.
http://content.onlinejacc.org/cgi/conte ... /19/7/1550

Относительно некомпактного миокарда, все не так однозначно в литературе.
http://heart.bmj.com/cgi/content/abstract/93/1/65
http://www.ajconline.org/article/PIIS00 ... X/abstract

PS. Вот эта ссылка тоже показалась мне интересной.
ссылка

dmblok · Ср сен 26, 2007 7:17 pm

Максим Осипов писал(а):А мне цветной допплер не показался особенно убедительным. По-прежнему сильно сомневаюсь в том, что миокард некомпактный. Хотя бы потому что 1) он хорошо сокращается, намного лучше, чем вполне себе компактный миокард перегородки, 2) у больной есть очевидная причина для дилатационной кардиомиопатии -- тяжелая аортальная регургитация. Разная сократимость и разная толщина разных сегментов не удивляют. Хотелось бы, кстати, посмотреть на апикальные позиции -- 4- и 2-камерную, узнать, какова фракция регургитации: судя по ширине струи и по тому, что регургитация очень короткая, думаю, что фракция никак не ниже 60%. Проводили ли, кстати, КАГ? Пока что остаюсь при первом своем впечатлении: гипертония, гипертрофия, большая аорта, хроническая тяжелая аортальная недостаточность, передний инфаркт (в последнем не столь уверен)

Как уже говорилось выше, данных за ИБС у больной небыло вовсе. Тем не менее, учитывая высокую вероятность проведения операции по протезированию, ей была проведена КАГ, на которой зафиксированны интактные коронарные артерии. Так же еще раз подчеркну молодой возраст дамы - 44 года, а также то, что тяжелой АГ у нее никогда не отмечалось. Добавлю, что пациентка мать двоих детей 15 и 5 лет.

Мне не приходилось видеть ранее изолированной гипертрофии нижне-задней локализации, такого вида, с двукратным превышением толщины ЗСЛЖ, против МЖП.

Еще пара картинок. http://dump.ru/files/m/m8357177837/