Случаи от dmblok'a (с РМС)

Вс июн 17, 2007 2:57 pm

Уважаемый dmblok не только не захотел модерировать Кардиологию на Вальсальве, но и размещает свои случаи на РМСе. Чтобы посетители Вальсальвы не пропустили эти интересные случаи, в этом разделе мы будем давать на них ссылки.

http://forums.rusmedserv.com/showthread ... post331047

Вс июн 17, 2007 3:40 pm

dmblok писал(а):Утренняя госпитализация пациента с длительным анамнезом ИБС... Клиника стенокардии с 1996 г. Апрель 2004 г - множественное стентирование 6-ю Sypher(ами) ПНА и ПКА, в связи с дестабилизацией состояния. Адекватная терапия. Вплоть до настоящей госпитализации состояние стабильное.

Интересно, включала ли адекватная терапия клопидогрель?

dmblok · Вс июн 17, 2007 4:26 pm

AOkhotin писал(а): Интересно, включала ли адекватная терапия клопидогрель?

Да. Хотя при выписке было рекомендованно 6 мес. - принимал год.

Вс июн 17, 2007 4:29 pm

То есть на момент случившегося уже не принимал, да?

dmblok · Вс июн 17, 2007 5:22 pm

AOkhotin писал(а):То есть на момент случившегося уже не принимал, да?

Точно.

Пн июн 18, 2007 12:07 am

Еще один случай от dmblok'a.

http://forums.rusmedserv.com/showthread ... ge=1&pp=15

Я солидарен с Ольгой Соколовой: снять в V7-V9 и, увидев там подъемы, провести тромболизис (если нет возможности экстренной ангиографии).

MGilarov · Пн июн 18, 2007 12:13 am

А если там нет подъемов?

Пн июн 18, 2007 12:29 am

MGilarov писал(а):А если там нет подъемов?

Они там оказались. Ну а если нет, вот тогда действительно надо думать. Ответ неоднозначен. Строго по гайдам -- лечим как NSTEMI.
Но вообще, стоит сказать, что гайдлайны основаны на известных всем исследованиях, где диагностика основывалась на ЭКГ. Я думаю, что в случаях, когда при ЭхоКГ имеем большую зону гипокинеза, возможно проведение тромболизиса и без подъемов. Особенно, если это передняя стенка с падением фракции выброса. Но это мнение, а не знание. Один такой тромболизис мы провели: при огромном переднем инфаркте с отеком легких, без подъема сегмента ST. Результатом довольны, как-нибудь выложу.

birdname · Пн июн 18, 2007 12:45 am

AOkhotin писал(а):Строго по гайдам -- лечим как NSTEMI.

А я продолжаю занудствовать: в гайде написано:

Class IIa
1. In the absence of contraindications, it is reasonable to administer fibrinolytic therapy to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and 12-lead ECG findings consistent with a true posterior MI. (Level of Evidence: C)

А по ЭКГ это -

True posterior MI may be manifested by tall R waves in the right precordial leads and ST-segment depression in leads V1 through V4

.

Так что ИМХО тут и на первой пленке было вполне законное показание.

Пн июн 18, 2007 1:08 am

birdname писал(а):Так что ИМХО тут и на первой пленке было вполне законное показание.

Да, соглашусь.

MGilarov · Пн июн 18, 2007 12:23 pm

Насчет ТЛТ при отсутствии подъема ST... На все случаи, конечно, гайды не напишешь. Было бы интересно посмотреть на ЭКГ у описанного Вами пациента.
Оль, я бы ориентируясь только на R в V1, наверное ТЛТ бы делать не стал, если бы не было подъема ST в V7-9. Кстати, в гайдах примерно так и написано.

birdname · Пн июн 18, 2007 2:52 pm

MGilarov писал(а):Оль, я бы ориентируясь только на R в V1, наверное ТЛТ бы делать не стал, если бы не было подъема ST в V7-9. Кстати, в гайдах примерно так и написано.

Миш, во-первых, не только R, а R + депрессия. Во-вторых, показание класса IIа предполагает свободу выбора. То есть, ты бы не стал и был бы прав. А может, в другой ситуации (допустим, нестабильная гемодинамика/продолжающийся болевой синдром + недоступная ангиография) стал бы. И это будет тоже допустимо.

dmblok · Вт июн 19, 2007 2:56 pm

На РМС размещена, как мне кажется весьма любопытная статья по чувствительности и специфичности изменений на ЭКГ при поражении ОА и ПКА.

Вт июн 19, 2007 5:34 pm

dmblok писал(а):На РМС размещена, как мне кажется весьма любопытная статья по чувствительности и специфичности изменений на ЭКГ при поражении ОА и ПКА.

Исследование любопытное, но имеет один важный недостаток: оно ретроспективное. Нет "validation group".

А вообще, интересно было бы смоделировать ситуацию, в которой дифф. диагноз между правой и огибающей по ЭКГ повлияет на клиническое решение (при допущении, что эти признаки действительно достоверны).

p.s. Кстати, уважаемый dmblok. Квота на вложения на Вальсальве не зависит от цвета ника и составляет 256 КБ (на одно вложение) и 50 МБ на все вложения.

dmblok · Вт июн 19, 2007 9:34 pm

AOkhotin писал(а): А вообще, интересно было бы смоделировать ситуацию, в которой дифф. диагноз между правой и огибающей по ЭКГ повлияет на клиническое решение (при допущении, что эти признаки действительно достоверны).
.

А что тут моделировать? Инфаркт правого желудочка (бассейн ПКА) протекает и лечится принципиально по иному...