Бесшумный ОАП у девочки 14 лет

kusyona · Чт май 03, 2012 12:41 am

Уважаемые коллеги!Если возможно, обьясните особенности расчета Qp\Qs для внесердечных шунтов.

Uzgraph · Чт май 03, 2012 1:03 am

Pyankov Vasily писал(а):
Uzgraph писал(а):Qs/Qp= 1,2 ничего не меняет.
Действительно ничего не меняет. К чему все эти ненужные посты с цифрами?

Echo made easy. S. Kaddoura. Elsevier 2002 - 158 p. писал(а): a shunt is haemodynamically significant if the shunt ratio (Qp/Qs) is > 2.0

Uzgraph · Чт май 03, 2012 1:26 am

AlenaFed писал(а):Для гемодинамической значимости ОАП используется соотношение системного круга к малому,а не Qp/Qs. И все равно этот показатель бывает ооочень разный даже у одного пациента.

AOkhotin писал(а):Мне кажется, Вы не совсем правы. Оценивается все равно Qp/Qs, просто считается оно действительно необычным способом: Qp в выносящем тракте ЛЖ, а Qs в легочной артерии.

А можно ссылочку на источник? Про такую модификацию оценки шунта ни у C.Otto ни у других авторов кроме Н. Шиллера, М.А.Осипова не нахожу, насколько я понял это личная наработка Н. Шиллера? Оценивается наверно тоже как-то иначе?

Мария Ильина · Чт май 03, 2012 3:21 am

Оценка шунта неинвазивными методами согласно литературе уважения не вызывает. Даже инвазивные методы страдают погрешностями, а уж неинвазивные... К тому же ОАП явно маленький и явно высокорестриктивный - ну чем неинвазивные Qp/Qs помогут?

Я хочу подчеркнуть - я не высказываюсь ни за ни против закрытия но если уж на то пошло то я скорее за закрытие - по причине низкого процента осложнений в умелых руках в этой возрастной группе, риска эндокардита и потому что ОАП не самый маленький и есть дилятация левых отделов. Если бы это была моя дочь, то я бы хотела чтобы проток был закрыт. С рекоммендациями по занятиям спортом включая рождение детей - конечно пусть (вторым - по достижению совершеннолетия).

Чт май 03, 2012 10:32 am

Uzgraph писал(а):Мне кажется, Вы не совсем правы. Оценивается все равно Qp/Qs, просто считается оно действительно необычным способом: Qp в выносящем тракте ЛЖ, а Qs в легочной артерии.
А можно ссылочку на источник? Про такую модификацию оценки шунта ни у C. Otto ни у других авторов кроме Н. Шиллера, М.А.Осипова не нахожу, насколько я понял это личная наработка Н. Шиллера? Оценивается наверно тоже как-то иначе?

Да нет, это стандартный способ оценки. Вот цитата из Otto, 2-е издание, да и в других руковосдтвах примерно то же самое.

Shunt quantification for a patent ductus arteriosus is performed in the same way as for atrial and ventricular shunts, measuring cardiac output across aortic and pulmonary valves. In the case of a patent ductus arteriosus, however, the shunt occurs after the flow crosses the pulmonary valve. Hence, the transpulmonary flow represents systemic flow, whereas the transaortic flow includes the shunt. The shunt ratio is computed by putting transaortic flow in the numerator and transpulmonary flow in the denominator.[106]

Чт май 03, 2012 10:40 am

kusyona писал(а):Уважаемые коллеги!Если возможно, обьясните особенности расчета Qp\Qs для внесердечных шунтов.

Особенность только в том, что Qp считают в выносящем тракте левого желудочка, в Qs -- правого. Здесь работает здравый смысл: через правые отделы проходит кровь, пришедшая из большого круга, это и есть системный кровоток; в легочные артерии пойдет она же, но там к ней присоединится сброс, поэтому считать легочный кровоток на выходе из правых отделов нельзя. В левые отделы кровь поступает из малого круга, посчитав ее на выходе получим Qp. При этом кровь, которая выходит из левых отделов, включает в себя сброс, то есть она не вся идет в большой круг, поэтому считать Qs на выходе из левых отделов нельзя.

Чт май 03, 2012 10:45 am

Мария Ильина писал(а):Оценка шунта неинвазивными методами согласно литературе уважения не вызывает. Даже инвазивные методы страдают погрешностями, а уж неинвазивные... К тому же ОАП явно маленький и явно высокорестриктивный - ну чем неинвазивные Qp/Qs помогут?

В качестве единственного показателя -- ничем не помогут. Эхокардиография -- метод качественный, расчитанная величина сброса -- лишь один из показателей, влияющих на общее впечатление, и в некоторых случаях этот количественный показатель может повлиять на оценку значимости сброса. Я согласен, что в данном случае кажется очевидным, что сброс незначим, и вычисление Qp/Qs большого смысла не имеет.

Uzgraph · Чт май 03, 2012 4:58 pm

Прощу прощенья за погрешность в расчетах соотношений Q, все с точностью наоборот, цифры практически теже: Qs/Qp= 0,75 и соответственно Qp/Qs=1,3, что опять же ничего не меняет.

Мария Ильина писал(а):есть дилятация левых отделов

Дилатации ЛЖ здесь не вижу.

AOkhotin писал(а):Вот цитата из Otto, 2-е издание

В 3-м издании не могу найти этой цитаты.

AOkhotin писал(а):Я согласен, что в данном случае кажется очевидным, что сброс незначим, и вычисление Qp/Qs большого смысла не имеет.

Согласен, но качественную оценку лучше подтверждать количественной.

AOkhotin писал(а):Особенность только в том, что Qp считают в выносящем тракте левого желудочка, в Qs -- правого. Здесь работает здравый смысл: через правые отделы проходит кровь, пришедшая из большого круга, это и есть системный кровоток; в легочные артерии пойдет она же, но там к ней присоединится сброс, поэтому считать легочный кровоток на выходе из правых отделов нельзя. В левые отделы кровь поступает из малого круга, посчитав ее на выходе получим Qp. При этом кровь, которая выходит из левых отделов, включает в себя сброс, то есть она не вся идет в большой круг, поэтому считать Qs на выходе из левых отделов нельзя.

Приводимое логическое допущение мне не совсем понятно, т.е. что и куда понятно, не понятно почему вдруг шунт становится "аортой", а аорта " легочным кровотоком". По-моему это "притянуто за уши".

Uzgraph · Чт май 03, 2012 5:16 pm

Пусть теоретики меня обоснованно поправят, я представляю себе это в виде упрощенной модели так: мы имеем 2 изолированные системы с разным давлением, но одинаковым объемом, затем где-то появляется смычка, и какая разница где именно, важно определить, критична ли перегрузка объемом системы с меньшим давлением и этим критерием установлено соотношение 2:1.

Максим Осипов · Чт май 03, 2012 5:18 pm

> Приводимое логическое допущение мне не совсем понятно, т.е. что и куда понятно, не понятно почему вдруг шунт становится "аортой", а аорта " легочным кровотоком". По-моему это "притянуто за уши".

Нет, все так и есть, ничего за уши не притянуто. Ваш первоначальный расчет был верным: по тем цифрам, которые привел Артемий Никитич, так и выходит — Qp/Qs = 0,75, а не наоборот. Добавить к написанному про расчет сброса на разных уровнях, в общем, нечего. Внизу — табличка, в которой написано, где что считать.

Uzgraph · Чт май 03, 2012 10:36 pm

Спасибо Максим,
Ваша книга у меня есть, данную таблицу я уже изучил.

Ольга Урумова · Пт май 04, 2012 12:29 pm

Стесняюсь спросить, почему мы ориентируемся на КДО ЛЖ, а не на размеры ПЖ, ПП...

Ольга Урумова · Пт май 04, 2012 1:00 pm

Жутко напрягла таблица 15,2 !!! Особенно ДМЖП и ОАП. В чем логика считать Qs в легочной артерии, а Qp в аорте? ...если нет транспозиции сосудов конечно (но это совсем другая песня).Понятно, что хочется измерить Qs дистальнее места сброса, но не так же чтоб на другом конце малого круга (имею в виду МК)!!!???

Andrey Bushmelev · Пт май 04, 2012 1:13 pm

Ольга Урумова писал(а):Стесняюсь спросить, почему мы ориентируемся на КДО ЛЖ, а не на размеры ПЖ, ПП...

Шунтирование по ОАП слева направо приводит к объемной перегрузке ЛЖ. Степень расширения ЛП и ЛЖ - показатель выличины шунтирования (не дословно, но от Х. Фейгенбаум, 5-е издание)

Максим Осипов · Пт май 04, 2012 2:49 pm

Вот рисунок, на котором я изобразил кровоток при разных внутрисердечных шунтах. Красным отмечен тот кровоток, ОБЩИЙ ОБЪЕМ которого в итоге оказывается в легких и подвергается там оксигенации (это и есть Qp), а синим — тот кровоток, ОБЩИЙ ОБЪЕМ которого доставляется артериями большого круга ко всем прочим органам и затем возвращается в правое предсердие (Qs). Соответственно, красными звездочками отмечены те места, где измеряется Qp, а синими — где Qs.