Сложный случай: стеноз ствола ЛКА у тяжелого больного

[Абугов]

Диагноз ИБС сомнений не вызывает. Вы собираетесь его оперировать?

[Uzgraph]

Диагноз ИБС сомнений не вызывает. Вы собираетесь его оперировать?

У Вас не вызывает! А что конкретно Вы предлагаете оперировать?

[Абугов]

Уважаемый коллега! Мы с Вами на ровном месте устроили какую-то пустую перепалку. Давайте отбросим вопрос о последовательности диагностического поиска у больного со стенозом ствола и представим себе, что диагноз ИБС не вызывает сомнения. Топикстартер задаёт нам вопрос: надо ли делать КАГ у больного со стенозом ствола, анемией и тромбоцитопенией? Мой ответ - нет, т.к., по-видимому, в реальных условиях реваскуляризация крайне маловероятна. Ваш ответ - да. Если Вас не затруднит, объясните, пожалуйста, Вашу точку зрения.

[Uzgraph]

надо ли делать КАГ у больного со стенозом ствола, анемией и тромбоцитопенией? Мой ответ - нет, т.к., по-видимому, в реальных условиях реваскуляризация крайне маловероятна.

Без КАГ говорить о каких-либо операциях на КА, как мне представляется, бессмысленно.
Для определения возможности проведения хирургической операции с учетом степени тяжести состояния пациента, целесообразно нагрузочное тестирование с определением кардиореспираторного резерва - Vo2max, посредством спироэргометрии. Об этом в частности можно почитать в моей монографии - Спироэргометрия: крат. метод. пособие / Колесниченко Ю.Ю. - М.: Фолиум 2010.

[Абугов]

Решение о необходимости реваскуляризации принимается до КАГ. КАГ - не более, чем метод, визуализирующий поражения коронарного русла. В настоящее время, успехи КШ и ЧКВ настолько велики, что какие-либо анатомические противопоказания для реваскуляризации встречаются крайне редко. Поэтому, если мы имеем клинические противопоказания до КАГ, то зачем её делать?
Ну а нагрузочные пробы больному с документированным стенозом стола и рецидивирующим отёком лёгких... Не слишком ли это смело? Да и какую дополнительную медицинскую информацию, влияющую на принятие решение, мы хотим получить? И как спирометрия повлияет на анемию и тромбоцитопению?

[Uzgraph]

Абугов,
Спасибо за вашу точку зрения!

Хотелось бы услышать и другие мнения, а также более подробные результаты ЧПЭхоКГ, о которых я уже упоминал, хотя бы - ФВ и КДР ЛЖ.

[Pyankov Vasily]

КАГ конечно делать не стоит. Необходимо сначала с симптоматикой разобраться.

На фоне антибактериальной терапии отмечалась положительная динамика, температура нормализовалась...

А что на рентгене? По-прежнему двусторонние инфильтраты?

И тут у больного развился отек легких с болями в груди, купированный стандартным образом с применением неинвазивной вентиляции.

Что кроме неинвазивной вентиляции использовалось?

SpO2 при дыхании атмосферным воздухом 85-91%, одышка при небольших нагрузках (почти не выходит из палаты).

Газы артериальной крови?
PaO2/FiO2 ?

несколько раз проводилась трансфузия эритроцитарной массы, умеренная нейтропения, тромбоцитопения (от 10 до 50 000), однократно проводилась трансфузия тромбоцитарной массы

Отек легких развивался не после трансфузий эритроцитарной массы?

[евгений хоменко]

Интересно, а если бы фамилия больного была Пу..н, а звали бы его Владимир, что бы сказали кардиоспециалисты? Потому что теоретически можно перелить недостающие компоненты и вперед. (PCI, off-pump, Робот ассистированное LIMA->LAD без стернотомии и АИК)
Кстати возможно гемотрансфузия и/или повышающие количество эритроцитов и лейкоцитов препараты ему облегчат жизнь...

[Pyankov Vasily]

[quote="евгений хоменко"]Интересно, а если бы фамилия больного была Пу..н, а звали бы его Владимир, что бы сказали кардиоспециалисты? Потому что теоретически можно перелить недостающие компоненты и вперед. (PCI, off-pump, Робот ассистированное LIMA->LAD без стернотомии и АИК)
Кстати возможно гемотрансфузия и/или повышающие количество эритроцитов и лейкоцитов препараты ему облегчат жизнь...[/quote]

Массивная гемотрансфузия может спровоцировать ARDS.

[dmblok]

Интересно, а если бы фамилия больного была Пу..н, а звали бы его Владимир, что бы сказали кардиоспециалисты? Потому что теоретически можно перелить недостающие компоненты и вперед. (PCI, off-pump, Робот ассистированное LIMA->LAD без стернотомии и АИК)
Кстати возможно гемотрансфузия и/или повышающие количество эритроцитов и лейкоцитов препараты ему облегчат жизнь...

Ну во-первых, никто не отрицает теоретическую возможность проведения реваскуляризации. Однако, пока такой стационар не найден, смысла в КАГ я не вижу.
Кроме того, вариант с PCI представляется сомнительным в принципе. Судя по всему, любые дезагреганты, больному противопоказанны.
Мне кажется, коллеги углубились в нюансы. Вопрос был задан четко: у больного с крайне вероятным поражением ствола ЛКА и тяжелым гематологическим анамнезом, клиника ОЛЖН. Нужно ли проведение КАГ?
Повторюсь, если стеноз виден на ЧП-Эхо, трудно представить ситуацию, когда он куда-то рассосется на ангиографии. Следовательно, для диагностики процедура не показана.
Уточнение характера поражения коронарного русла, необходимо только в случае наличия возможностей для последующей реваскуляризации. Такие возможности пока не определены.
Смысл проведения КАГ, мне непонятен.

[Uzgraph]

Необходимо сначала с симптоматикой разобраться.

Попробую, как я это понял, поправьте, если что.

Пациент с гепатитом С и гиперспленизмом(?) - анемия, нейтропения, тромбоцитопения - поступил с высокой температурой и инфильтратами в легких, улучшение наступило после антибактериальной терапии - пневмония(?).
Потом вдруг произошел отек легких, с тенденцией к рецидивированию, на ТТЕ - нарушения локальной сократимости не нашли, но зато на ТЕЕ все-таки заподозрили ИБС на основании оценки ствола ЛКА. И встал вопрос о необходимости КАГ.
Еще проводилась терапия направленная, насколько я понимаю, на коррекцию гиперспленизма(?).

[евгений хоменко]

Газы артериальной крови?
PaO2/FiO2 ?

Для клинической оценки респираторного статуса пациента в динамике такого показателя как SpO2 на фоне дыхания атмосферным воздухом обычно вполне достаточно...

Массивная гемотрансфузия может спровоцировать ARDS.

может и не массивная, вероятность правда весьма мала

Уточнение характера поражения коронарного русла, необходимо только в случае наличия возможностей для последующей реваскуляризации.

т.е. в идеале стоит проводить, но в реале - увы...

[Pyankov Vasily]

Газы артериальной крови?
PaO2/FiO2 ?

Для клинической оценки респираторного статуса пациента в динамике такого показателя как SpO2 на фоне дыхания атмосферным воздухом обычно вполне достаточно...

Но при периферической вазоконстрикции показатели пульсоксиметрии могут быть неточными?

[Pyankov Vasily]

Артемий! Какая была пиковая скорость диастолического кровотока в стволе ЛКА?

Учитывая, что в практической допплерографии быстрый поиск стенозов более 50% осуществляется по пиковой скорости кровотока, мы разработали допплерографические критерии гемодинамически значимого стенозирования коронарных артерий по пиковой диастолической скорости коронарного кровотока, составившие для ствола ЛКА 1,4 м/с, для ПНА 0,9 м/с, для ОА 1,1 м/с и для ПКА 0,4 м/с (чуствительность 27-83%, специфичность 92-96%). J. Kasprzak и соавт. [8] предлагают свой вариант допплерографических критериев гемодинамически значимого стенозирования, составивших для ствола ЛКА, ПНА, ОА и ПКА 1,49, 1,1, 1,4 и 0,53 м/с соответственно (чувствительность 32-76%, специфичность 93-96%).


А. В. Врублевский А. А. Бощенко Р. С. Карпов

Чреспищеводное и трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий в диагностике атеросклероза и оценке коронарного резерва

[евгений хоменко]

Но при периферической вазоконстрикции показатели пульсоксиметрии могут быть неточными?

В таком случае обычно нет плетизмограммы и показатели отсутствуют...