Митральная регургитация и допуск к работе

[Pyankov Vasily]

Мужчина 55 лет. Работает инженером, обслуживающим антенны сотовой связи. Периодически работает на высоте (естественно с надежной страховкой). Направлен после очередного медицинского осмотра на ЭхоКГ (врач решил послушать сердце). Жалоб нет. Нагрузку переносит хорошо.

С тактикой ведения все понятно, а вот, что касается профессиональной деятельности, то у врачей медицинской комиссии возник вопрос: "годен или нет?".

[Максим Осипов]

Жалоб нет, митральная регургитация кажется умеренной (левое предсердие небольшое, PISA маленькая, какое ДЛА? какую часть систолы занимает митральная регургитация? каков кровоток в легочных венах?), левый желудочек сокращается хорошо. Конечно, разрешить работать, тем более — с надежной страховкой. Что же ему теперь — с голоду помирать, оттого что врач сердце послушал?

[Мария Ильина]

левый желудочек сокращается хорошо.

он при митральной регургитации всегда хорошо "сокращается"...

а в целом согласна с предыдущим оратором

[Максим Осипов]

> он при митральной регургитации всегда хорошо "сокращается"...

Да, ровно до тех пор, пока не начинает сокращаться плохо. ФВ ЛЖ < 55% — вполне себе самостоятельное показание к операции. Вообще, прежде чем решать, что делать с этим клапаном, надо бы получить ответы на вопросы про ДЛА, про кровоток в легочных венах и т. д.

[Uzgraph]

Думаю, от работы на высоте пациента требуется освободить, рекомендовать дообследование.

[Andrey Bushmelev]

Думаю, от работы на высоте пациента требуется освободить, рекомендовать дообследование.

Абсолютно согласен с Ю.К.! Ситуация может быть острой и полости еще не расширились. PISA зачастую асимметричная и здесь мы видим только один срез - это в отношении тяжести. Нужно дообследование - прежде всего 3D ЧП ЭХО-КГ (тут я уже не оригинален). Последующая консультация к/хирурга (специалиста в пластике). Как-то мне кажется, что нужна починка... Василий, пусть звонит - ЧП ЭХО сделаем.
Думаю, здесь ко всему нужна профилактика ИЭ.
В отношении работы - допуск дает соответсвующая комиссия и иногда мнение со стороны для нее, как красная тряпка...испытано не раз.

[Andrey Bushmelev]

Это в качестве литературных примеров

[Uzgraph]

IV. МЕДИЦИНСКИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОПУСКУ К РАБОТАМ
...
хронические болезни сердца и перикарда с недостаточностью кровообращения ФК III, НК 2 и более степени;

Приказ Минздравсоцразвития России №302н от 12 апреля 2011 г.
Приложение № 3

[Pyankov Vasily]

Периодичность обследований

Клиническое обследование пациентов с умеренной МР без симптомов заболевания и сохраненной функцией ЛЖ можно проводить раз в год с выполнением эхокардиографии каждые два года.

Клиническое обследование пациентов с тяжелой МР без симптомов заболевания и сохраненной функцией ЛЖ следует проводить каждые 6 месяцев с выполнением ЭхоКГ каждый год. У пациентов, которым не проводили предварительную оценку, а также у пациентов с пограничными значениями показателей и существенными изменениями с момента предыдущего визита обследование должно быть более тщательным.

Руководство ЕОК
European Heart Journal 2007; 28: 230-268

[Uzgraph]

Уже по площади струи занимающей явно > 40% LA понятно, что это Severe MR (ASE Guide) и по vena contracta тоже получается >7 мм (ASE Guide).

А дальше дело КЭК или МСЭК.

[AOkhotin]

Если он хорошо справляется с работой, зачем его от нее освобождать? Да и вообще, если он вольнонаемный, а не з/к, то слова "освободить", "запретить", "разрешить" и пр. кажутся не вполне правильными.

Кстати в соответствии с цитированными приказами наличие атеросклероза периферических артерий, независимо от клинических проявлений, служит противопоказанием для работы с УЗИ. Будут ли рады уважаемые врачи УЗИ, если их по результатам реовазографии или УЗДГ в один прекрасный день "освободят" от работы?

[AOkhotin]

Площадь струи -- довольно ненадежный показатель тяжести митральной недостаточности. А каково давление в легочной артерии, кровоток в легочных венах? Я не очень понимаю, при всем уважении к методу, чем поможет трехмерная ЧП-ЭхоКГ в решении вопроса о необходимости операции.
Мне кажется, что на вопрос о необходимости пластики ответит стресс-эхокардиография. Митральная недостаточность может оказаться на самом деле не бессимптомной, может быть скрытая дисфунция левого желудочка, может возникнуть легочная гипертензия.

[Uzgraph]

Если он хорошо справляется с работой, зачем его от нее освобождать? Да и вообще, если он вольнонаемный, а не з/к, то слова "освободить", "запретить", "разрешить" и пр. кажутся не вполне правильными.

Вам возможно и кажется, что освобождать можно только з/к, но в ТК РФ существует понятие освобождения от работы.
Статья 60.2 ТК РФ

Кстати в соответствии с цитированными приказами наличие атеросклероза периферических артерий, независимо от клинических проявлений, служит противопоказанием для работы с УЗИ. Будут ли рады уважаемые врачи УЗИ, если их по результатам реовазографии или УЗДГ в один прекрасный день "освободят" от работы?

При существующей оплате работы врача УЗД, не проблема найти работу в той же зарплатной категории и без вредных факторов. Большинство из нас работает на голом энтузиазме!

Площадь струи -- довольно ненадежный показатель тяжести митральной недостаточности.

Наверно именно поэтому в ASE Guide указано несколько методов оценки, часть из которых и были мной приведены.

Мне кажется, что на вопрос о необходимости пластики ответит стресс-эхокардиография. Митральная недостаточность может оказаться на самом деле не бессимптомной, может быть скрытая дисфунция левого желудочка, может возникнуть легочная гипертензия.

Согласен, но оставил это на усмотрение экспертной комиссии (КЭК или МСЭК).

[Pyankov Vasily]

Площадь струи -- довольно ненадежный показатель тяжести митральной недостаточности. А каково давление в легочной артерии, кровоток в легочных венах? Я не очень понимаю, при всем уважении к методу, чем поможет трехмерная ЧП-ЭхоКГ в решении вопроса о необходимости операции.
Мне кажется, что на вопрос о необходимости пластики ответит стресс-эхокардиография. Митральная недостаточность может оказаться на самом деле не бессимптомной, может быть скрытая дисфунция левого желудочка, может возникнуть легочная гипертензия.

Абсолютно согласен с Артемием! На последнем Eurecho еще раз подчеркнули, что площадь струи митральной регургитации оценивать не рекомендуется.

СДЛА я намерял 30 мм.рт.ст. Систолической реверсии потока в легочных венах нет (это действительно специфичный, но не чувствительный признак).

P.S. После тщательного сбора анамнеза выяснилось, что шум в сердце у пациента начал выслушиваться с 2002 года (после перенесенного "на ногах" гриппа).

[Andrey Bushmelev]

Я не очень понимаю, при всем уважении к методу, чем поможет трехмерная ЧП-ЭхоКГ в решении вопроса о необходимости операции.
Мне кажется, что на вопрос о необходимости пластики ответит стресс-эхокардиография.

1. Мне кажется здесь отрыв хорд и молотящая задняя створка. Априорно, недостаточность не может быть легкой или умеренной. На это указывает плотность струи регургитации и высокоскоростной пик Е. С учетов колеблющихся структур МК не исключены вегетации (но мне кажется это остатки хорд). Поэтому речь идет об оперативном лечении. ЧП ЭХО для определения объема оперативного лечения предметно для кардиохирургов.
2. Согласен со стресс ЭХО-КГ для подтверждения нагрузочной ЛГ.