Блокада левой ножки пучка Гиса: клиническое значение

Sergey Chevychelov · Вс июн 10, 2007 5:27 pm

Уважаемые коллеги! Блокада левой ножки п.Гиса сам по себе грозный предиктор. Да плюс ожирение, да плюс АГ. Такому больному по меньшей мере показано точно такое же лечение как при стабильной стенокардии I-II ФК. Это про иголки под ногти. С другой стороны фармпроба исключила у пациента перенесенный инфаркт миокарда, помимо уточнения размера полостей и пр. Так что исследование, на мой взгляд показано и оправдано.

Максим Осипов · Пн июн 11, 2007 1:26 am

Уважаемый коллега! Спасибо за поддержку, кончено, но, хотел бы заметить, что Ваши взгляды на кардиологию неортодоксальны: почему блокада левой ножки пучка Гиса + ожирение + АГ требуют такого же лечения, как стенокардия I-II ф.к.? Хорошо бы как-то обосновывать такие взгляды.

dmblok · Пн июн 11, 2007 8:41 am

Максим Осипов писал(а):Уважаемый коллега! Спасибо за поддержку, кончено, но, хотел бы заметить, что Ваши взгляды на кардиологию неортодоксальны: почему блокада левой ножки пучка Гиса + ожирение + АГ требуют такого же лечения, как стенокардия I-II ф.к.? Хорошо бы как-то обосновывать такие взгляды.

Ой, не надо обосновывать! Ни это мнение, ни другие в параллельных ветках!

Sergey Chevychelov · Пн июн 11, 2007 8:01 pm

Уважаемый Максим Александрович! Классическое лечение стенокардии известно: аспирин, бетаблокаторы (блокаторы кальциевых каналов), статины, диета, обучение и упражнение. Лечение АГ при факторах риска ИБС (по JNC-7), (согласитесь, что такие факторы имеются) - бетаблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. У данного пациента имеется два признака из 3-х для метаболического синдрома (ожирение и АГ). Согласитесь, что за другими: повышение триглицеридов, снижение ЛПВП, и СД дело не станет (К тому же есть еще шкала JBS2) - вот Вам аспирин и статины.

dmblok · Пн июн 11, 2007 11:10 pm

Sergey Chevychelov писал(а):Уважаемый Максим Александрович! Классическое лечение стенокардии известно: аспирин, бетаблокаторы (блокаторы кальциевых каналов), статины, диета, обучение и упражнение. Лечение АГ при факторах риска ИБС (по JNC-7), (согласитесь, что такие факторы имеются) - бетаблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов. У данного пациента имеется два признака из 3-х для метаболического синдрома (ожирение и АГ). Согласитесь, что за другими: повышение триглицеридов, снижение ЛПВП, и СД дело не станет (К тому же есть еще шкала JBS2) - вот Вам аспирин и статины.

И как блокада блокада левой ножки пучка Гиса неизвестной давности влияет на лечение у данного больного?

Sergey Chevychelov · Вт июн 12, 2007 8:28 pm

Уважаемый коллега! Если я где-то и скажу общеизвестные вещи, извините. Блокада левой ножки впервые выявленная (может и давняя) расценивется как ИМ (тоже неизвестной давности) и лечится как ИМ. Точное исследование Максима Александровича позволило исключить любой ИМ, кроме самого маленького

. Поэтому, в данном случае я расцениваю блокаду левой ножки п Гиса как дополнительный фактор риска ИБС. Что касается особенностей лечения, то лично я применяю очень маленькие дозы метапролола или бисопролола и соответствующие дозы амлодипина, все остальное я уже описал.

Сергей · Вт июн 12, 2007 9:37 pm

Sergey Chevychelov писал(а):...Блокада левой ножки впервые выявленная (может и давняя) расценивется как ИМ (тоже неизвестной давности) и лечится как ИМ...

Извините за вторжение в интересную дискуссию, в моей практике (так уж вышло) при изолированной БЛНПГ без клиники(в т.ч. при блокаде "впервые выявленной/возникшей" или преходящей) коронарные артерии были "чисты" или "незначимо поражены"...

Sergey Chevychelov · Вт июн 12, 2007 10:02 pm

Ну да! Эра интервенционной кардиологии вносит свои коррективы. Цитата из "нового определения инфарктка миокарда": При наличии новой или предположительно новой блокады левой ножки пучка Гиса подъемы ST могут сопровождать блокаду, делая сложным или невозможным распознание ИМ и критерии, свидетельствующие об остром ИМ, должны быть, уточнены более поздними исследованиями. Конец цитаты. Я не утверждаю, что блокада левой ножки это перенесенный ИМ. Но ИМ может проявлляться блокадой левой ножки п Гиса и это надо учитывать.

Максим Осипов · Ср июн 13, 2007 12:30 am

Доктора, сама по себе блокада ЛНПГ без клиники значит не так уж много. Вот цитата из Гриффина, еще не изданного, но уже почти переведенного:

Впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса при наличии характерных для инфаркта миокарда жалоб указывает на большой инфаркт передней стенки левого желудочка с проксимальной окклюзией передней нисходящей артерии; лечение такое же, как при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

А вот признаки инфаркта на фоне БЛНПГ:

Таблица 1.2. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса

Подъем сегмента ST >= 1 мм конкордантный комплексу QRS — 5 баллов

Подъем сегмента ST >= 1 мм в V1, V2 или V3 — 3 балла

Подъем сегмента ST >= 5 мм, дискордантный с комплексом QRS — 2 балла

При сумме баллов 3 и более специфичность этих ЭКГ-признаков превышает 90%, а предсказательная ценность — 88%.

Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med 1996;334:481–487.

dmblok · Ср июн 13, 2007 1:06 am

Sergey Chevychelov писал(а):Уважаемый коллега! Если я где-то и скажу общеизвестные вещи, извините. Блокада левой ножки впервые выявленная (может и давняя) расценивется как ИМ (тоже неизвестной давности) и лечится как ИМ...

Спасибо конечно за разъяснения. Вещи, которые Вы изволили назвать общеизвестными в действительности таковыми не являются... Впервые возникшая блокада левой ножки, как впрочем и любые другие изменения на ЭКГ не имеют самостоятельного значения (без других критериев и прежде всего биохимических маркеров некроза миокарда) в диагностике острого инфаркта миокарда.
Как справедливо замечено выше, полная БЛНПГ (при соответствующей клинике в анамнезе) может указывать о перенесенном в прошлом крупноочаговом ИМ, который у данного больного исключен. Прогностическое значение БЛНПГ в плане риска развития острой ишемии миокарда сомнительно.

Sergey Chevychelov · Ср июн 13, 2007 9:50 pm

Уважаемый коллега! Когда я говорил о риске ИБС, я имел в виду, в том числе, риск внезапной смерти. Полная блокада левой ножки пучка Гиса приводит к выраженному нарушению процесса деполяризации миокарда. Уширение комплекса QRS сопровождается дискинезией межжелудочковой перегородки, снижением контрактильности, уменьшением времени диастолического наполнения левого желудочка, удлинением процесса митральной регургитации. В 2001 стартовало многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование по оценке безопасности и клинической эффективности ресинхронизации сердечной деятельности у 500 больных с СН III–IV ФК, имеющих продолжительность комплекса QRS>130 мс. Я, к сожелению, не знаю результатов этого исследования.

Ср июн 13, 2007 9:58 pm

С Вашего разрешения перенесу часть сообщений в отдельную тему: Клиническое значение блокады левой ножки пучка Гиса.

По-моему, следует разделить две вещи: самостоятельное значение БЛНПНГ и ее значение при других заболеваниях сердца. Так, при инфаркте миокарда БЛНПГ имеет отрицательное прогностическое значение (см. VALLIANT). При сердечной недостаточности со снижением сократимости левого желудочка БЛНПГ может вносить свой вклад за счет асинхронности сокращения. Тем не менее, на мой взгляд, это не повод лечить саму по себе БЛПНПГ низкими дозами b-АБ и антагонистов кальция. Исходно обсуждавшемуся больному, если не изменяет памят, назначили большие дозы b-АБ и антагонистов кальция, но не в связи с БЛНПГ, а в связи с артериальной гипертонией.

Sergey Chevychelov · Ср июн 13, 2007 10:24 pm

Уважаемые коллеги! Боюсь, что меня не так поняли. Вопрос: как лечить БЛНПГ? я понял как вопрос: как лечить больного с БЛНПГ и ответил в разрезе, что лечение АГ у такого больного не отличается от лечения стенокардии. На мой взгляд особенность лечения АГ с БЛНПГ именно состоит в минимальных дозах бета-блокаторов (в своей практике я имел несколько случаев перехода БЛНПГ в полный поперечный блок после применения бетаблокаторов). Что касается факторов риска. То, когда мы говорим об ожирении как факторе риска, разве мы имеем конкретно АГ, ИБС или СН. Именно в таком разрезе я имел в виду БЛНПГ, как фактор риска, в том числе и как фактор риска внезапной смерти (это ведь тоже ИБС) (правда может я неправильно употребил слово предиктор - извините, красивое слово, в книжке нашел)

dmblok · Ср июн 13, 2007 10:29 pm

Sergey Chevychelov писал(а): в своей практике я имел несколько случаев перехода БЛНПГ в полный поперечный блок после применения бетаблокаторов

Интересно, каков механизм развития этого процесса

Не вижу, что здесь можно такого интересного обсуждать.
PS Статья по теме. Прошу обратить внимание на Fig 1

MGilarov · Ср июн 13, 2007 11:54 pm

Sergey Chevychelov писал(а): В 2001 стартовало многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование по оценке безопасности и клинической эффективности ресинхронизации сердечной деятельности у 500 больных с СН III–IV ФК, имеющих продолжительность комплекса QRS>130 мс. Я, к сожелению, не знаю результатов этого исследования.

Уважаемый Сергей! Это же совсем другое дело. Эффективность CRT в настоящее время никто сомнению не поддвергает. Есть критерии имплантации бивентрикулярных стимуляторов, но при нормальной фракции выброса имплантировать его (стимулятор) никто не станет.

Sergey Chevychelov писал(а):в своей практике я имел несколько случаев перехода БЛНПГ в полный поперечный блок после применения бетаблокаторов

В своей практике я видел несколько случаев развития полной АВ блокады после применения бета-блокаторов при абсолютно нормальной исходно проводимости, как по АВ узлу, так и в системе Гиса-Пуркинье. Видимо, дело не в блокаде ЛНПГ.