Чреспищеводная стресс-ЭхоКГ

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Кратко по поводу проведенного теста: мне показалось, что тест был очень содержательным, успешно ответил на поставленные вопросы, и вполне вписался во все существующие гайды - хоть сам тест и не является рутинным. Я думаю, что д-ра Осипов и Охотин заслуживают всяческих похвал за то, что умеют добиваться многого, творчески пользуясь тем немногим, что у них есть. В результате, ценою незначительного неудобства и с минимальным риском, больной получил информативный ответ - вместо объяснений, почему в Тарусе это все не может быть сделано.

Д-ру Булатову: Уважаемый Игорь, я не берусь, в отличие от М.А.Осипова, оценивать чью-либо любовь к Родине. Но мне кажется, что хорошим отправным пунктом в общении с коллегами вообще, и особенно на этом форуме, может быть посылка, что все они не менее умны и начитаны, чем Вы - тогда будет меньше обид. Именно поэтому стиль, на который сослался др. Осипов, так сильно раздражает....
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Уважаемый Michael!Я ни в коем случае не подвергаю сомнению уровень профессиональной эрудиции собеседников.Скорее наоборот.
Однако, меня возникли серьезные сомнения по поводу целесообразноси описанного теста у такого крупногабаритного пациента под пропофоловой седацией.Обоснование необходимости-предполагаемая стенокардия.Т.е.,идя на ТЕЕ с добутамином,доктора толком не знали,есть у пациента проблемы с коронарами или нет.Предположим,у пациента они были.В таком случае,morbid obesity,горизонтальное положение,пропофоловая седация с неизбежным нарастанием гиперкарбии и введение ТЕЕ probe уже сами по себе являются достаточно хорошим стресс-тестом,а не просто "минимальным неудобством".Такой стресс-тест может перенести далеко не всякий morbidly obease пациент даже со здоровыми коронарами.Вы это называете творчеством.Я-русской рулеткой.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Уважаемый Игорь,
Право, в Вашем описании столько драматизма и такая уверенность в плохом исходе, что мне даже стало страшно. Я делаю TEE рутинно и помногу, в том числе у тучных больных (последний в 370 фунтов - сегодня), правда с мидазоламом, а не пропофолом. Пока Бог миловал, никого не пришлось интубировать, и инфарктов еще не было. Бывало, что насыщение кислорода падало, но ведь это у них каждую ночь по многу раз без наблюдения медицинского случается... А Вас послушать - так они из блока интенсивной терапии (а лучше-операционной) вообще выходить не должны, и тем более приводить себя в горизонтальное положение на ночь...

Еще раз, не вижу ни огромной опасности, ни неизбежных осложнений, ни русской рулетки в сделанном... Впрочем, это только мое мнение..
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Я тоже не отношусь к перестраховшикам.Однало,мидазолам и пропофол -две большие разницы.Хотя вес Вашего и тарусского пациентов был почти идентичным-170 кг=364 фунта .Не уверен,что в месте,где Вы работаете,кардиологам разрешено пользоваться пропофолом для CONSCIOUS SEDATION.
Кстати,350 фунтовые пациенты (160 kg) среднего роста довольно плохо переносят горизонтальное положение и вынуждены спать на некотором количестве подушек,подкладываемых под плечи и голову.Количество подушек обычно увеличивается пропорционально набору веса.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Igor Bulatov писал(а): Кстати,350 фунтовые пациенты (160 kg) среднего роста довольно плохо переносят горизонтальное положение и вынуждены спать на некотором количестве подушек,подкладываемых под плечи и голову.Количество подушек обычно увеличивается пропорционально набору веса.
В принципе нам приходилось делать ЧП-ЭХО больным, которые находились в полусидячем положении, добившись приемливого изображения.
Высказываю свое сугубо субъективное мнение. Существует значимая разница между банальным ЧП-ЭХО и стресс-ЧП-ЭХО. В связи с этим хотел бы уточнить у уважаемого Michael Maysky, насколько часто в их клинике вообще используют этот метод.
В России мне не известно место, где рутинно практикуют подобный нагрузочный тест.
Повторюсь, применение дипривана всегда требует осторожности. В официальных рекомендациях прямо сказанно:"Препарат должен применяться только персоналом, имеющим подготовку в области анестезии или интенсивной терапии. Оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, ИВЛ и кислородного обогащения должно быть легко доступно и готово к использованию". Учитывая особенности больного, следует предполагать известные сложности, при интубации трахеи в случае необходимости .

В своей практике мы используем при ТЕЕ только мидазолам, однако около полугода назад мы столкнулись со случаем остановки дыхания на 2,5 мг препарата, с потребностью в ИВЛ.

PS Говоря, что на месте пациента я бы на его месте предпочел КАГ, я подразумевал, что субъективная переносимость и опасность, с мой точки зрения была бы меньше.
Однако ИМХО в данном случае метод выбора - радионуклидные исследования.
PPS Вопрос к Артемию. Считаете ли Вы, что представленных проекций полученных при исследовании достаточно для адекватной визуализации?
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

Уважаемый dmblok,
Как я и писал, метод для нас не рутинный. Я делал стресс-TEE только один раз (правда, больному в гораздо более тяжелом состоянии, которого хирурги отказывались брать на стол без выяснения жизнеспособности миокарда). Но: после интубации пищевода обычно у больных нет особого стресса от TEE, и риск инфузии добутамина с моей точки зрения мало чем отличается от стандартного теста. Я не работаю с пропофолом - уважаемый Игорь справедливо заметил, что препарат в большинстве больниц США не разрешен для conscious sedation. Поэтому я специально спросил у Макса как они с пропофолом работают. Они делают очень краткую и минимальную седацию на время введения датчика, а потом или вообще отключают препарат, или дают очень понемногу, так что больной все время в полном сознании. При такой тактике, полагаю, что опасность очень невелика.
Далее: при таком весе больного даже на хороших SPECT камерах (with attenuation correction) качество изображений отвратное. Метод выбора - PET/CT, там качество хорошее, какой бы вес ни был. Но в Тарусу PET/CT еще не завезли... Думаю, что с точки зрения очень хороших результатов, то, что ребята сделали - следующее после PET/CT.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

По поводу проекций: мы записывали по 4 проекции на каждой стадии: 2-, 4-камерная, трансгастральная короткая ось и трансгастральная длинная ось.
MGilarov
Сообщения: 441
Зарегистрирован: Вс апр 01, 2007 8:10 pm
Откуда: Москва, ММА им. И.М. Сеченова

Сообщение MGilarov »

Кстати о коронарографии... Пациенту с таким весом выполнение КАГ в нашей лаборатории невозможно. Стол не выдерживает. Тоже самое касается МСКТ. Предел - 140 кг. Так что выбор невелик.
С уважением,
Гиляров Михаил Юрьевич
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Похоже по поводу возможностей Single photon emission computed tomography у тучных пациентов, мнение ученых разошлись.
Michael Maysky
Сообщения: 752
Зарегистрирован: Вс апр 08, 2007 5:29 pm
Откуда: Boston

Сообщение Michael Maysky »

dmblok писал(а):Похоже по поводу возможностей Single photon emission computed tomography у тучных пациентов, мнение ученых разошлись.
"Exercise stress was associated with better image quality. " - наши с таким весом ходить не могут. Полагаю, больные разные....

Зато про dobutamine TEE мнения ученых сошлись.
С уважением,
Михаил Викторович Майский
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

Michael Maysky писал(а): [Зато про dobutamine TEE мнения ученых сошлись.
Так кто с этим спорит? Просто количество описанных наблюдений пока не велико. Например в http://www.blackwell-synergy.com/doi/pd ... 04.02170.x авторы сообщили об одинаковом количестве осложнений в группе тучных и нормостеников. Кроме, как малым количеством пациентов это объяснить сложно. А как объяснить одинаковые показатели сатурации (!) во время процедуры я не знаю.
В любом случае если врачи уверены в своих силах и у них все получается - это прекрасно. Мой очередной респект сотрудникам Таруской больницы.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

dmblok писал(а):Например в http://www.blackwell-synergy.com/doi/pd ... 04.02170.x авторы сообщили...
А есть у кого-нибудь доступ к pdf? Если да, пришлите пожалуйста (okhotin (собака) tarusa-hospital.ru).
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

AOkhotin писал(а):
dmblok писал(а):Например в http://www.blackwell-synergy.com/doi/pd ... 04.02170.x авторы сообщили...
А есть у кого-нибудь доступ к pdf? Если да, пришлите пожалуйста (okhotin (собака) tarusa-hospital.ru).
Получили?
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Спасибо, получил.
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
Ответить