Детская кардиология на 1/6 части суши

и ангиология

Модератор: Pyankov Vasily

dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

Мария писал(а):Ира, насколько я понимаю БПНПГ - это и есть комплекс QRS,
который выглядит в виде буквы М, что для детей может являться нормой,а не блокадой правой ножкий пучка Гиса.
Так и я про то же! Потому меня эта "М" и не смутила. А вот где там LBBB я так и не поняла :?: . То ли нет, то ли смотреть не умею...
Делай, что должен, и будь, что будет.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

dr.Ira писал(а):А вот где там LBBB я так и не поняла :?: . То ли нет, то ли смотреть не умею...
Это мне напоминает анекдот: вот я и думаю, зачем в слове Хаим буква Р? (с)

Ира, Вы же сами ее туда и вставили. До Вас про LBBB никто не говорил, говорили про БПНПГ и о RBBB, что то же.

И еще к разговору о буквах: БПНПГ и буква М -- это не одно и тоже. Вот критерии БПНПГ у детей из книжки Park. Pediatric cardiology for practitioners. 4th ed.

Criteria for Right Bundle Branch Block
1. RAD, at least for the terminal portion of the QRS complex
2. QRS duration longer than the upper limit of normal for the patient's age ( see Table 3-3 )
3. Terminal slurring of the QRS complex directed to the right and usually, but not always, anteriorly:
a. Wide and slurred S in I, V5, and V6
b. Terminal, slurred R' in aVR and the right precordial leads (V4R, V1, V2)
4. ST-segment shift and T-wave inversion are common in adults but not in children
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

AOkhotin писал(а): Это мне напоминает анекдот: вот я и думаю, зачем в слове Хаим буква Р? (с)

Ира, Вы же сами ее туда и вставили. До Вас про LBBB никто не говорил, говорили про БПНПГ и о RBBB, что то же.
Да ну нет же! Посмотрите, что написано в расшифровке от руки! Блокада левой ножки пучка Гиса. Это вы все - такие умные, что вам достаточно только взглянуть на ЭКГ, а я вот, до сих пор, каждый раз мучительно соображаю V1, V2 - это правые отделы или левые... :)
Последний раз редактировалось dr.Ira Пн май 28, 2007 1:17 am, всего редактировалось 1 раз.
Делай, что должен, и будь, что будет.
AOkhotin
Site Admin
Сообщения: 3776
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 10:40 am
Откуда: Таруса
Контактная информация:

Сообщение AOkhotin »

Теперь ясно. Там от руки написано: блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (left anterior hemiblock).
с уважением, Артемий Охотин

Телеграм-канал Вальсальва: https://telegram.me/valsalvaru

Изображение
birdname
Сообщения: 76
Зарегистрирован: Пн апр 02, 2007 12:26 am
Откуда: Москва

Сообщение birdname »

dmblok писал(а): Если б речь шла о взрослом субъекте я бы подумал, что верхняя ЭКГ снята со скоростью 25, а нижняя 12,5.
Вот-вот!!! Именно поэтому я вчера на РМСе плакала и звала педиатров, прежде чем начать пугать маму ребенка. Я тоже решила, что скорость именно такова. А раз так, то БПНПГ+БПВЛНПГ как-то слабо вяжутся в моем сознании с пролапсом...
С уважением,
Ольга Соколова
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Сообщение dmblok »

dr.Ira писал(а):Норма считается в состоянии покоя, т.е. когда спит. (Увы! Это часть того немногого, что я знаю наверняка из детской кардиологии :( ). Таким образом, ок. 200 в минуту при возбуждении у девятимесячного ребенка - вполне терпимо.
По теме: http://www.ecg.ru/conf/childcardio2000/mak_2.html
AOkhotin писал(а): Расширенный зубец S в правых выглядит расширенным на большой скорости, на нижней ЭКГ он не выглядит расширенным.
Возможно имелось ввиду в левых грудных... На нижней пленке их не видно, но на верхних даже с учетом скорости они широковаты.
ЭКГ - вполне заурядная, если отбросить тахикардию. ИМХО блокада правой ножки присутствует, если оценивать все признаки в совокупности. Если кому-то это нравится можно считать ее неполной. Замечания д-ра Киры по этому поводу мне представляются вполне резонными. Другое дело клиническая значимость этого факта не вполне ясна. Честно говоря я не совсем понимаю смысл упираться рогом в эту ЭКГ. Сама она в отдельности от пациента интереса не представляет... Результатов ЭХО-КГ нет?
PS Где обещанный детский кардиолог? :D
dr.Ira
Сообщения: 1003
Зарегистрирован: Пн мар 19, 2007 11:20 pm
Откуда: Israel

Сообщение dr.Ira »

dmblok писал(а):Сама она в отдельности от пациента интереса не представляет...
Неправда :) . Я вот почерпнула много полезного из разбора этой ЭКГ. :)
Спасибо, д-р Охотин!
Делай, что должен, и будь, что будет.
Igor Bulatov
Сообщения: 1232
Зарегистрирован: Сб апр 21, 2007 3:31 am

Сообщение Igor Bulatov »

Диагностическая ценность ЭКГ у маленького ребенка имеет крайне ограниченный характер.Нарушения ритма-пожалуй одно из немногих,что можно диагносцировать по экг у 8 месячного.В данном случае-синусовая тахикардия,вполне закономерная при насильственной попытке регистрации ЭКГ.
Вообще же,если у ребенка прослушивается сердечный шум,то следующий этап-эхо.Квалифицированным специалистом.Митральный пролапс у ребенка такого возраста в качестве причины шума-крайне редкое явление.Эхо специалисту необходимо убедиться в отсутствии у ребенка врожденного порока.А не писать,как водится на 1/6 суши,пролапс митрального клапана.VSD (вентрикулярный септальный дефект,дефект межжелудочковой перегородки)может давать эхо картину "пролабирующей"створки митрального клапана.
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

По поводу светлого празника Дня Памяти (официальное начало летнего сезона в Штатах) - наконец выбральась на Вальсальву.

Согласна с Д-ром Булатовым (но не совсем - см. ниже).

Ребенок симптоматический, требуется консультация хорошего кардиолога. Без грамотной эхо кардиограммы с доплером все, что мы можем обсуждять - это варианты реликтового исследования, называемого педиатрическая ЭКГ.

С моей участково-педиатрической точки зрения - 200/мин для ребенка 8 месяцев (плачет, не плачет) - должно расцениваться как патология. Если техник ЭКГ кабинета не смог успокоить ребенка - это только показатель качества техника и ее/его работы. Но утверждать что эта тахикардия исключотельно из-за "насильственной попытки регистрации ЭКГ" я бы не решилась.

Кардиограф в моем офисе появился только в '02м, после того, как в практику вошел мой муж, по профессии семейный врач. Так что статистика простая - с '96го по '02 не делала ни одного ЭКГ, если были клинические показатели (как в обсуждаемом случае), то посылала напрямую к кардиологу делать Эхо и консультировать. Если надо было делать контрольные ЭКГ (при приеме кардио-токсических лекарств) - посылала в госпиталь. Все, что изменилось с '02го - стала делать контрольные ЭКГ. Конечно могу сделать ЭКГ и симптоматичному пациенту, но только как преамбулу к консультации кардиолога, никогда - вместо. Более того, "нормальная" ЭКГ или "паранормальная" ЭКГ (с явно видимыми блокадами и гипертрофиями) не является причиной для не проведения эхо КГ.

Поверьте мне, подобная проблема характерна не только для 1/6 части суши, но и для вполне цивизованной и гордой собой Америки. Я была вовлечена в разбирание случая адоптенка, у которого в российкой выписке было написано "кардиомиопатия", ЭКГ в Штатах было прочитано кардиологом (без осмотра), симптомы (зарержка роста, повышенная утомляемость и тд) кардиологу "забыли передать", рентген грудной клетки - "незначительное увеличение силуэта вследствии гипер-аэрации легких" (без комментариев)... Эхокардиограмма была сделана только после смерти как подготовка к пересадке сердца. Диагноз - дилятационная кардиомиопатия...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Dr. Mom писал(а):Эхокардиограмма была сделана только после смерти как подготовка к пересадке сердца.
Пардон, что это значит?
Dr. Mom
Сообщения: 484
Зарегистрирован: Сб май 05, 2007 6:00 pm
Откуда: США
Контактная информация:

Сообщение Dr. Mom »

Ребенок погиб вследствие травмы (почему эта травма произошла - вопрос особый, версия защиты значительно отличалась от версии обвинения. К сожалению суда не было ибо прокуратура почему-то не захотела выставлять на показ предвзятость и некомпетентность своих эксертов. Маму просто посадили... Хорошо хоть - не надолго. Что говорить... Особенности национальной юриспунденции. Если Вы слышали о деле спортсменов университета Дюк - что-то в этом роде)

Да, так вот, каждый имеет право пометить на своих водительских правах или в специальном медицинском завещании, если он/она хочет отдать свои органы для пересадки. (Я лично пометила - все органы). В случае смерти ребенка - такое решение делают родители. Считается, что таким образом человек продолжает жить в новой жизни. Никаких денег, никакой славы, просто умирая даешь другим возможность жить.
Моей тете пересаживали почку 4 раза, первые 2 - оттроглись сразу, 3я пересадка работала 15 лет (тетя знала, что почка принадлежала молодой женщине, погибшей в автомобильной аварии и даже переписывалась - через центр пересадок - с родителями донора), четвертая, в 69 лет(!) - от ее живущего 73-летнего мужа. Тетя умерла в прошлом декабре прожив еще 5 лет, из них 4 - продолжая работать психологом (кстати она прошла через колледж и университет в достаточно солидном возрасте, на диализе между первой и второй пересадками.) Воистину с ней ушла частичка ее мужа...

В ситуации этого ребенка только обследования "post-mortem" выявили значительную кардиомиопатию и кучу других проблем. По крайней мере решение дать органы своего ребенка спасло жизнь этой маме - без данных этого обледования мы бы не докопались до истинного положения дел и ее бы засудили "по полной программе"

Ну да ладно, дело закрытое, горькое, несправедливое и уже много лет не дает мне спать по ночам почище пепела Клааса...
Алла
"Life is either a daring adventure, or nothing."
Мария Ильина
Сообщения: 150
Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK

Детских кардиологов мненьев хочете? их есть у меня

Сообщение Мария Ильина »

От вас теперь не спрячешься. Вот так всегда - на минуточку отвернулся в лабораторию зондирования и уже "где да где эти детские кардиологи". Да тут мы, здеся.

На более серьезной ноте. Практически во всем согласна с очень грамотной интерпретацией Максима Осипова. Единственное с чем не согласна - частичная блокада правой ножки пучка Гиса (rSr' pattern in V1, no QRS axis deviation, normal QRS duration), даже для детей до года, строго говоря, нормой не является и надо искать ДМПП или частичный аномальный дренаж легочных вен - пороки вызывающие перегрузку объемом правых отделов. Кроме того, я например доверяю автоматическому измерению интервалов ЭКГ. Интерпретация - чаще чушь чем правда, особенно у детей, а вот интервалы и оси меряются машиной, на мой взгляд, вполне точно.

Вышеприведенная ЭКГ 8.5 месячного ребенка практически наверняка не является нормальной. Наиболее значительные аномалии: left QRS axis deviation (left superior axis) и полная блокада правой ножки пучка Гиса - то самое что взрослые кардиологи называют bifascicular block, или RBBB+left anterior hemiblock, блокада правой+ левой передней ножек пучка Гиса. У детей "левый" компонент этого бифасцикулярного блока чаще всего является не следствием нарушения проводимости в левой ножке, а особенностями анатомии проводящей системы при некоторых ВПС. Наиболее вероятный предположительный диагноз здесь, как Максим и сказал - АВК, частичная (ДМПП типа остиум примум и трехстворчатый митральный клапан) или полная форма, хотя могут быть и другие, более редкие и комплексные варианты. Симптомы укрепляют уверенность. Ребенка надо направить на осмотр и эхокардиограмму к детскому кардиологу.

"Школьный" разбор, для тех кому интересно. ЭКГ демонстрирует синусовую тахикардию (ЧСС 187). Что интересно, предсердия не увеличены. Интервал PR нормальный. Крайнее отклонение оси QRS влево (приблизительно минус 45 градусов, машина считает что минус 53) и ПОЛНАЯ блокада правой ножки пучка Гиса. Полная потому что длительность комплекса QRS 96 мс, для детей первого года норма - до 80, плюс удлинненный деформированный зубец S в левых отведениях (особенно хорошо заметный на верхней ленте, снятой с двойной скоростью протяжки 50 мм/с, согласна с Максимом) плюс глубокие негативные зубцы T в правых грудных отведениях. Последние также могут быть признаком гипертрофии правого желудочка, но при наличии полной блокады правой ножки гипертрофию правого желудочка ставят с осторожностью. Плоские зубцы Т в левых грудных намекают на возможную двухжелудочковую гипертрофию. Последнее - диффузно "уплощенные" (flattening) зубцы Т во всех отведениях кроме вышеупомянутых правых грудных (V1, V2) являются неспецифической аномалией реполяризации и заставляют задуматься о том, как там этому миокарду живется и дышится - перегрузка объемом, давлением, или еще миокардит какой.

Электрокардиограмма в руках кардиолога - неоценимый диагностический инструмент. Легко делается, еще легче транспортируется, быстро интерпретируется и чаще всего заключает в себе однозначный ответ на вопрос "все ли нормально". Делайте ЭКГ и показывайте кардиологам - лучше чем отправлять на эхо неизвестно кому. Я и в Англии встречала синюшных детей с тетрадой Фалло кому из года в год кто-то делал Эхо и заключал "нормальное сердце". Почему большинство врачей других специальностей считают что Эхо лучше ЭКГ, для меня загадка. Телевизор мне природу заменил, что ли.
Мария Ильина
Сообщения: 150
Зарегистрирован: Вс май 06, 2007 1:29 pm
Откуда: Royal Hospital for Sick Children, Yorkhill, Glasgow, UK

Извините, вкралась очепятка

Сообщение Мария Ильина »

Следует читать - "с очень грамотной интерпретацией А.Охотина"
Максим Осипов
Сообщения: 1028
Зарегистрирован: Пт мар 23, 2007 6:42 pm
Откуда: Таруса, Москва

Сообщение Максим Осипов »

Все равно -- спасибо, Мария.
dmblok
Сообщения: 395
Зарегистрирован: Сб апр 07, 2007 5:03 pm

Re: Детских кардиологов мненьев хочете? их есть у меня

Сообщение dmblok »

Мария Ильина писал(а):"Школьный" разбор, для тех кому интересно. ЭКГ демонстрирует синусовую тахикардию (ЧСС 187). Что интересно, предсердия не увеличены. Интервал PR нормальный. Крайнее отклонение оси QRS влево (приблизительно минус 45 градусов, машина считает что минус 53) и ПОЛНАЯ блокада правой ножки пучка Гиса. Полная потому что длительность комплекса QRS 96 мс, для детей первого года норма - до 80, плюс удлинненный деформированный зубец S в левых отведениях (особенно хорошо заметный на верхней ленте, снятой с двойной скоростью протяжки 50 мм/с, согласна с Максимом) плюс глубокие негативные зубцы T в правых грудных отведениях. Последние также могут быть признаком гипертрофии правого желудочка, но при наличии полной блокады правой ножки гипертрофию правого желудочка ставят с осторожностью. Плоские зубцы Т в левых грудных намекают на возможную двухжелудочковую гипертрофию. Последнее - диффузно "уплощенные" (flattening) зубцы Т во всех отведениях кроме вышеупомянутых правых грудных (V1, V2) являются неспецифической аномалией реполяризации и заставляют задуматься о том, как там этому миокарду живется и дышится - перегрузка объемом, давлением, или еще миокардит какой..
Ура! Оказывется детская ЭКГ оценивается, как взрослая! И блокада правой ножки существует. Жить стало проще... :lol:
Мария Ильина писал(а):"Почему большинство врачей других специальностей считают что Эхо лучше ЭКГ, для меня загадка. Телевизор мне природу заменил, что ли.
Неужели Максиму Александровичу так похвала вскружила голову, что он оставил этот пассаж без внимания?! :wink:
Ответить