Детская кардиология на 1/6 части суши

[Igor Bulatov]

Почему большинство врачей других специальностей считают что Эхо лучше ЭКГ, для меня загадка. Телевизор мне природу заменил, что ли.

Как этому миокарду живется,у 8 месячного ребенка можно узнать и без ЕКГ:шум в сердце,отставание в развитии/наборе веса,частые пневмонии,увеличение печени,тахикардия в состоянии покоя и прочие анамнестические и физикальные данные.По ЕКГ установить характер врожденного порока сердца невозможно (кроме врожденных аритмий).Поэтому,не забывая о природе (H&P),телевизор,все же прихотится смотреть.Без кардио эхо диагностика ВПС не обходится.Никак.А без ЭКГ-запросто.

[Мария Ильина]

Вы утверждаете, что по ЭКГ установить характер врожденного порока сердца невозможно, и что без ЭКГ можно легко обойтись. Это очень, очень, очень смело.

Никто не спорит с тезисом о ценности эхокардиографии. Но при первичном обследовании пропустить аномалию на эхо, тем более просматривая чьи-то еще картинки, бывает проще чем пропустить ее на ЭКГ. Первичное эхо при ВПС занимает в среднем час. ЭКГ - десять минут.

Пример - только что обсуждавшаяся ЭКГ, характерная для АВК. Конечно, возможны и другие варианты. Но common things are common. Другой пример: младенец, ЭХО ставит дилятационную кардиомиопатию (роковая для пациента ошибка) или - случай из моей личной практики, у всех такие есть - врожденную митральную недостаточность. Никто не смотрел на ЭКГ - а на ней здоровые зубцы Q в aVL. Диагноз - АЛКАПА, лечение - немедленная операция. Третий пример - нормальный младенец с повышенным давлением, слабым феморальным пульсом, невнятным шумком и гипертрофией левого желудочка на ЭКГ - ищи коарктацию аорты, пропущенную на эхо (да, и это пропускают). Четвертый пример - здоровый спортивный подросток упал в обморок, нормальная клиника, нормальное эхо с пограничной толщиной перегородки и стенки левого желудочка. эка невидаль, вазовагальный обморок и сердце атлета. Аномалии реполяризации на ЭКГ. Диагноз - гипертрофическая кардиомиопатия, лечение - попранные надежды на большой спорт, бета-блокаторы и дебаты о дефибрилляторе. Цена ошибки - внезапная смерть. Продолжать, или Verbum sapienti sat est?

[Igor Bulatov]

Уважаемая Мария!Из всех,приведенных Вами примеров,пожалуй, только последний явлляется показательным.Кстати,все подростки в идеале,должны иметь ЭКГ до начала занятий спортом.Во всех остальных случаях-ЕКГ не является диагностическим методом.А лишь подтверждающим данные H&P о том, что пациенту необходим более углубленный кардиологический work-up (читай-эхо,а затем,при необходимости,и cath).Эхокардиография,в том числе и первичная,по своей продолжительности редко превышает 30 минут.Естественно,что читать записанную кем-то эхокардиограмму трудно,а иногда и невозможно.Особенно,когда видеозапись опускает стандартные этапы обследования и эхокардиографист не в состоянии адекватно визуализировать важные анатомические структуры.
Однако, и ЭКГ может страдать подобными недостатками,зависящими от правильности наложения электродов,типа машины и т.п.
Поэтому,своевременная диагностика ВПС упирается в профессиональную подготовку людей,занимающихся этим делом.Подготовка кардиоэхо техников,занимающихся трансторакальной педиатрической эхокардиографией в США,стандартизирована и практически исключает описанные Вами ошибки.А чтобы детский кардиолог на эхо пропустил что-либо из вышеописанного, то в это,простите,трудно поверить.

[dmblok]

Никто не спорит с тезисом о ценности эхокардиографии. Но при первичном обследовании пропустить аномалию на эхо, тем более просматривая чьи-то еще картинки, бывает проще чем пропустить ее на ЭКГ. Первичное эхо при ВПС занимает в среднем час. ЭКГ - десять минут.

Я конечно не педиатр. Но во взрослой кардиологии мне не известно ни одной органической патологии, которую можно было бы на 100% установить только по данным ЭКГ, кроме возможно каких-то маргинальных случаев. Что касается пороков сердца у взрослых, то ценность ЭКГ в их диагностике вообще весьма условная.

[AOkhotin]

Я конечно не педиатр. Но во взрослой кардиологии мне не известно ни одной органической патологии, которую можно было бы на 100% установить только по данным ЭКГ, кроме возможно каких-то маргинальных случаев. Что касается пороков сердца у взрослых, то ценность ЭКГ в их диагностике вообще весьма условная.

Я конечно тоже не педиатр. Но вот пример из взрослой кардиологии: при Эхо видим сомнительный кинез базальных сегментов нижней стенки. То ли есть гипокинез, то ли нет. Смотрим ЭКГ -- зубцы Q в III, aVF. Сразу становится ясно, что гипокинез есть.

[Igor Bulatov]

Никто же и не настаивает на отмене ЕКГ.Все кардиопациенты должны пройти через ЕКГ.И все диагностические методы,имеющиеся в распоряжении,должны быть тщательно оценены и сопоставлены друг с другом,а также с клинической картиной.Однако,в диагностике ВПС,эхо-золотой стандарт.А ЕКГ-всего лишь дополнительный метод,иногда указывающий на необходимость более тщательного эхо или како-либо другого обследования.
Не стоит также забывaть и о противоположном примере:электро-механической диссоциации.

Сравнивать ЕКГ с эхо при диагностике ВПС,все равно,что сравнивать автомобиль с самолетом при предстоящей поездке из Лондона в Австралию.Автомобиль может в данной ситуации может быть лишь напоминанием:надо ехать..Но без наличия самолета или квалифицированных пилотов поездка не состоится.Несмотря на наличие автомобиля,водительских прав и умение виртуозно водить.

[dmblok]

Я конечно тоже не педиатр. Но вот пример из взрослой кардиологии: при Эхо видим сомнительный кинез базальных сегментов нижней стенки. То ли есть гипокинез, то ли нет. Смотрим ЭКГ -- зубцы Q в III, aVF. Сразу становится ясно, что гипокинез есть.

И какой Вы теперь ставите диагноз?
Я написал: " мне не известно ни одной органической патологии, которую можно было бы на 100% установить ТОЛЬКО по данным ЭКГ". Оспорите?
Я думаю так можно впасть в ошибку, если диагностировать нарушения сократимости миокарда, одним глазком подглядывая на ЭКГ или почитыая протокол сцинти.

PS А Вы рассмотрите иные варианты:
-ЭКГ -- зубцы Q в III, aVF, а на ЭХО ничего нет.
-Гипокинез на ЭХО, а на ЭКГ ничего.
Эти данные Вам дали возможность поставить точный диагноз? Если Вам не известны анамнестические данные.

[AOkhotin]

Я думаю так можно впасть в ошибку, если диагностировать нарушения сократимости миокарда, одним глазком подглядывая на ЭКГ или почитыая протокол сцинти.

Конечно. Лучше двумя.

По сути я думаю нам не о чем спорить. Медицинское знание вообще почти всегда вероятностное, и достаточно часто бывают ситуации, когда ЭКГ увеличивает или уменьшает вероятность того или иного диагноза. Кроме того, ЭКГ часто оказывается первым методом, результаты которого уже наводят на мысль о том или ином диагнозе. И лучше, если ЭКГ будет максимально проинтерпретирована, чтобы дальнейший диагностический поиск был уже более прицельным, чем упрощенный подход "необычная ЭКГ --> Эхо". Хотя фактически часто именно так и бывает.

[Igor Bulatov]

Фактически,там где речь идет о ВПС,чаще бывает немного по другому:побеседовал с пациентом(родителями),посмотрел/послушал.Если есть подозрение-эхо.А затем,ЭКГ и пр.Если новорожденный,то при первом подозрении- сразу эхо.Значительная часть диагнозов ВПС устанавливается пренатально.Возможно ли такое по фетальной/материнской ЕКГ?

У меня пару недель назад был пациент,30-ти недельный новорожденный,с врожденным AV блоком с ЧСС60/мин,аортальным стенозом,большим VSD.Мать-17 лет,мигрантка из Мексики,не видевшая доктора до начала родовой деятельности.Акушеры,услышав фетальным допплером такую брадикардию,немедленно сделали кесарево.После осмотра неонатологом заинтубировали,наложили наружные электроды pacemaker, начали pacing с частотой 140 и отправили к нам.У нас-немедленно в операционную,где были установлены наружные вентрикулярные эпикардиальные электроды и начался pacing с той же частотой.
После стабилизации пациента,через два дня взят в операционную,где сделана реконструкцию LVOT и восходящей аорты гомографтом с аортальным клапаном,закрытие VSD и установка перманентного эпикардиального pacemaker.Там места для ЕКГ вообще не нашлось.До установки эпикардиальных электродов единственным признаком жизни было наличие капнограммы.ЭКГ монитор рисовал очень интересную картинку разрядов чрезкожного pacemaker'a,а пульсовой оксиметр по этой же причине не показывал ничего.
Newborn-1.7kg

[dr.Ira]

Фактически,там где речь идет о ВПС,чаще бывает немного по другому:побеседовал с пациентом(родителями),посмотрел/послушал.Если есть подозрение-эхо

Поскольку я - всего лишь, педиатр, то я придерживаюсь именно такой тактики. Посмотрел, послушал, заподозрил - ЭХО. У нас ЭХО детям делают детские кардиологи. И, если раньше они просили присылать к ним больных со сделанной ЭКГ, то теперь так и говорят: "Если будет необходимость в ЭКГ, мы сделаем сами".

[Мария Ильина]

Я не педиатр (хотя сдала экзамены и являюсь членом Колледжа) - я кардиолог.

О подготовке эхокардиографистов в США, Канаде и Великобритании мне известно из первых рук - я с ними работаю. Они хорошо подготовлены но они всего лишь техники - на то и нужны врачи чтобы объять необъятное.

На отмене ЭКГ настаивает уважаемый анестезиолог Игорь - он сказал что без ЭКГ в диагностике ВПС легко можно обойтись, а потом сказал что никто на отмене ЭКГ не настаивает.

Золотым стандартом в диагностике ВПС всегда являлось и до сих пор является не эхокардиография, не магнитный резонанс, не компьютерная томография, не сцинтиграфия, не холтеровское мониторирование, а зондирование сердца. Просто оно инвазивное и мы чего только не делаем чтобы его не делать.

Это форум по кардиологии, или я ошиблась дверью?

Уважаемый А.Охотин, опять же с вами согласна. Полевой диагноз региональная гипокинезии значительно облегчается посредством дешевого и сердитого метода который мы с вами любим - электрокардиограммы.

[Igor Bulatov]

Я не педиатр (хотя сдала экзамены и являюсь членом Колледжа) - я кардиолог.



Это форум по кардиологии, или я ошиблась дверью?

.

Ну вот,пришел,наконец, настоящий кардиолог и всем посторонним указал на дверь.

[Максим Осипов]

Я не педиатр (хотя сдала экзамены и являюсь членом Колледжа) - я кардиолог.
Это форум по кардиологии, или я ошиблась дверью?

Ну вот,пришел,наконец, настоящий кардиолог и всем посторонним указал на дверь.

Забавная комбинация сложилась из "кардиолог" и "дверь". Постарайтесь объяснить ход Вашей мысли, Игорь.

[dmblok]

Золотым стандартом в диагностике ВПС всегда являлось и до сих пор является не эхокардиография, не магнитный резонанс, не компьютерная томография, не сцинтиграфия, не холтеровское мониторирование, а зондирование сердца. Просто оно инвазивное и мы чего только не делаем чтобы его не делать.

Не могу сказать уверенно про ВПС. Но насчет приобретенных пороков, кроме отдельных случаев, я бы поспорил.

Уважаемый А.Охотин, опять же с вами согласна. Полевой диагноз региональная гипокинезии значительно облегчается посредством дешевого и сердитого метода который мы с вами любим - электрокардиограммы.

А что такое: "полевой диагноз региональная гипокинезия"? ИМХО ЭКГ вообще не метод оценки сократимости миокарда, даже в качестве дополнительного. Гипокинез или есть или его нет и порочная практика пытаться разрешить свои сомнения с помощью дополнительных методов. Так можно далеко зайти. Тем более, что гипокинез вообще не диагноз, а скорее симптом, который может быть выявлен при нескольких заболеваниях.

[Маша]

Поскольку я - всего лишь, педиатр, то я придерживаюсь именно такой тактики. Посмотрел, послушал, заподозрил - ЭХО. У нас ЭХО детям делают детские кардиологи. И, если раньше они просили присылать к ним больных со сделанной ЭКГ, то теперь так и говорят: "Если будет необходимость в ЭКГ, мы сделаем сами".

Аналогично.