Пациент с экстрасистолией

[Кира]

Мужчина, 36 лет. Жалобы на периодическое ощущение перебоев в работе сердца в течение последних 5-6 лет. Ушивание ДМЖП в шестилетнем возрасте (информация со слов больного, выписок нет). С тех пор считал себя полностью здоровым, занимался восточными единоборствами.

На ЭКГ – полная блокада ПНПГ. При суточном мониторировании ЭКГ 1350 ЖЭ по типу блокады ЛНПГ, пробежек ЖТ нет.
Такое сердце:

[Кира]

...

[Кира]

...

[Кира]

НПВ 2,3 см, спадается достаточно.
Интересует мнение уважаемых коллег относительно возможной этиологии выявленных изменений и дальнейшему обследованию.

[Michael Maysky]

Даже не спрашиваю, есть ли остаточный ДМЖП - был бы, показали бы. Я бы поискал аномальное впадение легочных вен - могли пропустить при хирургической коррекции ДМЖП - можно сделать ТЕЕ, или, еще лучше, компьютерную томографию/ангиографию. ДМПП, как я полагаю, не видно? Пузырьки не вводили?

[Кира]

Спасибо, Михаил Викторович!
ДМПП не видно. Пузырьки не вводили. КТ постараемся сделать.
Смущает нормальное давление в ЛА, при ДМПП (и, как я понимаю, при АДЛВ тоже) такое увеличение правых отделов должно сопровождаться хотя бы умеренной легочной гипертензией. Или я ошибаюсь?

[AOkhotin]

При развитии выраженной правожелудочковой недостаточности легочная гипертензия может снижаться, тогда как сопротивление остается высоким.
Конечно, частые болезни бывают часто, а редкие -- редко, а еще реже редкие болезни сочетаются. Но не сделать ли больному МРТ? Уж больно тонким и слабосокращающимся выглядит ПЖ для хронической легочной гипертензии в результате сброса. Нет ли здесь первичного поражения ПЖ (аритмогенной дисплазии, болезни Уля)?

[Тахир]

Раньше ему не проводили ЭхоКг? Могут ли разные физ. нагрузки и БПНПГ способствовать (с годами) дилатации правого желудочка и тем самым увеличить трикуспидальную регургитацию? (если конечно, нет других причин объемной перегрузки и клапанной дисфункции )

[Pyankov Vasily]

Спасибо, Михаил Викторович!
ДМПП не видно. Пузырьки не вводили. КТ постараемся сделать.
Смущает нормальное давление в ЛА, при ДМПП (и, как я понимаю, при АДЛВ тоже) такое увеличение правых отделов должно сопровождаться хотя бы умеренной легочной гипертензией. Или я ошибаюсь?

По ESC Guidelines 2009 этот случай относится к категории Echo diagnosis: PH possible.

Скорость трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с. СДЛА ≤ 36 мм.рт.ст., но присутствуют дополнительные эхокардиографические признаки ЛГ.

4х камерную субкостальную позицию можно показать? Стенка ПЖ подозрительно тонкая. Результаты лабораторных анализов?

Я бы тоже начал дообследование с КТ легких высокого разрешения и КТ ангиографии. Проведение МРТ сердца для оценки правых камер, стенки ПЖ и его функции вероятно тоже необходимо.

[Andrey Bushmelev]

А можно показать ЭКГ все-таки? Диаметр ствола ЛА? Мне так же показалось сниженной сократимость стенок ПЖ. Еще одна версия к АДПЖ - травма сердца (с учетом восточных единоборств). Отмечается отсутствие коаптации створок обеих АВ клапанов (справа, конечно, больше). Думаю, на фоне лечения степень регургитаций уменьшится. ЧАДЛВ - то же вариант в данной ситуации.

[Кира]

Раньше ему не проводили ЭхоКГ?

ЭхоКГ делали в 2005 году, поводом, опять же, стали перебои, возникшие после интенсивной физической нагрузки. Описывается ТР 2-3 степени. Как оценивали ТР, неизвестно. Вообще, заключение поражает краткостью. Что касается правых отделов, то там только одна цифра – размер правого предсердия 4,6 см. Если речь идет о поперечнике ПП, то сейчас он существенно больше.

По ESC Guidelines 2009 этот случай относится к категории Echo diagnosis: PH possible.

Скорость трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с. СДЛА ≤ 36 мм.рт.ст., но присутствуют дополнительные эхокардиографические признаки ЛГ.

Какие? Если короткую ось просмотреть по кадрам, видно, что в систолу ЛЖ вполне себе круглый. Уплощение МЖП происходит в диастолу, что может быть связано с выраженной трикуспидальной регургитацией.

4х камерную субкостальную позицию можно показать? Стенка ПЖ подозрительно тонкая. Результаты лабораторных анализов?

Не могу, не переписала. Картинки с НПВ, PW печеночных вен могу, четырехкамерную – нет, извините.
А чего мы ждем от анализов?

А можно показать ЭКГ все-таки? Диаметр ствола ЛА? Мне так же показалось сниженной сократимость стенок ПЖ. Еще одна версия к АДПЖ - травма сердца (с учетом восточных единоборств). Отмечается отсутствие коаптации створок обеих АВ клапанов (справа, конечно, больше). Думаю, на фоне лечения степень регургитаций уменьшится. ЧАДЛВ - то же вариант в данной ситуации.

Пациент амбулаторный, ЭКГ на руках. Если это важно, сфотографирую, когда появится. Или могу страничку холтера показать.

Не вижу каких-либо проблем с митральным клапаном. Ни в одном срезе МР даже на 1 степень не тянет. У меня сейчас только один клип с митральным клапаном, остальные в приборе. Мой прибор, к сожалению, целиком исследование переписывает только в dicom, в wmv. клипы нужно переписывать по одному вручную, и на это не всегда есть время, avi. почему-то не пишет совсем.

При развитии выраженной правожелудочковой недостаточности легочная гипертензия может снижаться, тогда как сопротивление остается высоким.
Конечно, частые болезни бывают часто, а редкие -- редко, а еще реже редкие болезни сочетаются. Но не сделать ли больному МРТ? Уж больно тонким и слабосокращающимся выглядит ПЖ для хронической легочной гипертензии в результате сброса. Нет ли здесь первичного поражения ПЖ (аритмогенной дисплазии, болезни Уля)?

Спасибо! Значит, не только у меня возникла такая идея. Как-то не вяжется снижение сократимости ПЖ в исходе длительно существующего выраженного сброса с близкими к нормальным размерами НПВ, легочной артерии, нерасширенным коронарным синусом. Понимаю, что это не аргумент, но и с внешним видом пациента не очень вяжется – рост 184 см, вес 86 кг, спортивного телосложения, без признаков НК.
Думаю, получится сделать МРТ для исключения дисплазия ПЖ. И АДЛВ, конечно, будем исключать.

[Pyankov Vasily]

По ESC Guidelines 2009 этот случай относится к категории Echo diagnosis: PH possible. Скорость трикуспидальной регургитации ≤ 2,8 м/с. СДЛА ≤ 36 мм.рт.ст., но присутствуют дополнительные эхокардиографические признаки ЛГ.

Какие? Если короткую ось просмотреть по кадрам, видно, что в систолу ЛЖ вполне себе круглый. Уплощение МЖП происходит в диастолу, что может быть связано с выраженной трикуспидальной регургитацией.

Other echocardiographic variables that might raise or reinforce
suspicion of PH independently of tricuspid regurgitation velocity
should always be considered. They include an increased velocity
of pulmonary valve regurgitation and a short acceleration time of
RV ejection into the PA. Increased dimensions of right heart
chambers, abnormal shape and function of the interventricular
septum, increased RV wall thickness, and dilated main PA are
also suggestive of PH, but tend to occur later in the course of
the disease. Their sensitivity is questionable.

Я имел ввиду дословный перевод гайда по PAH 2009. А вот толщину стенки ПЖ на ЭхоКГ рекомендуют оценивать в субкостальной четырехкамерной позиции. МРТ конечно в данном случае чувствительней.

P.S. Приеду из Москвы через неделю с "Здравоохранения 2010" и конференций по Спортивной медицине и Сердечной недостаточности посмотрю, что в данном случае рекомендуют по поводу занятий спортом.

[Andrey Bushmelev]

Кира. Согласен, что МР минимальная. Просто 3 и 4 клипы длинная ось приносящего тракта ПЖ, мне почему-то подумалось, что 2-х камерная. А ЭКГ конечно же нужно...

[natakolo61]

Ув. Кира. Еще одна версия может быль следующей. Известно, что при хирургическом закрытии перимембранозных VSD иногда для лучшей экспозиции дефекта используется техника временного отделения 3-х створчатого клапана с последующим его пришиванием обратно.

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/82/3/958

После этой манипуляции может возникнуть 3-х створчатая регургитация, обычно не тяжелая, и остаться на всю оставшуюся жизнь.

[Dr_Alekperov]

Ув. Кира. Еще одна версия может быль следующей. Известно, что при хирургическом закрытии перимембранозных VSD иногда для лучшей экспозиции дефекта используется техника временного отделения 3-х створчатого клапана с последующим его пришиванием обратно.

После этой манипуляции может возникнуть 3-х створчатая регургитация, обычно не тяжелая, и остаться на всю оставшуюся жизнь.

Согласен. Иногда прошивают даже через створку ТК.