очень поздний тромбоз покрытых стентов

[avtandil]

как я обещал выкладываю два случая очень поздних тромбозов после DES: программа активной контрольной ангиографии в нашей клинике дает свои плоды, у нас есть возможность в динамике проследить ангиографическую картину:

1. больной имел диффузный рестеноз в ОА после имплантации двух bare стентов и после роторной реканализации имплантированы два cypher, притом с хорошим с 6 месячным результатом. Через примерно 2,5 года с ОИМ госпитализирован у нас.

2. Больной с cypher в ЗМЖА. Этому больному аж два раза делали контроль: через 6 мес и 1.5 года. Все на контролях было нормально без малейших признаков гиперплазии интимы. Через почти 3.5 лет тромбоз, поступает к нам с задним ОИМ с положительным тропонином.

Так вот суммарно из 615 ангиографированных DES документально подтвержденный тромбоз был у 6 (всего то 0,9%), что абсолютно не превышает показателей bare стент. Однако, у еще 5 возможный тромбоз стента (точнее probably thrombosis по ARC definition system). Всего получается 11 из 1138 всего стентированных DES (0.96%). Но беда в том, что из этих 11 больных 5 (почти половина) умерли.
Может быть всем плавикс давать пожизненно, как и статины, учитывая возможность очень поздних тромбозов.
Кстати, таких отдаленных тромбозов в ангиографированных голых стентах (их 97 с 5 летней и более ангиографией) у нас вообще не было.
Какие данные у других?

[Сергей]

Автандил, сайферов ставили немного (специфика работы - экстренность) но тем не менее, у меня самый поздний тромбоз Сайфера - 2 года. Всего подтвержденных ангиографически 6 пациентов с поздними тромбозами DES (что составило около 2%), еще трое с возможным LST (ИМ в зоне стентированных сосудов). Все развились после года наблюдения, у 4 из 6 (ангиографически подтвержденных) после отмены клопидогреля (период от отмены до тромбоза 1-2 недели). У всех клиника - внезапно без предшествующей стенокардии. У 4 пациентов (стентирована ПМЖА) развитие "крупноочагового" ИМ, у двух осложнение - аневризма верхушки. У всех пациентов до тромбоза было хорошее самочувствие с высокой толерантностью к физнагрузкам. Про умерших ничего не известно (информации не поступало, хотя это не исключается).
Да, еще была одна пациентка с острым тромбозом (ну это к LST не относится)
Вот такая статистика

ЗЫ: первый поздний тромбоз Сайфера (2005 год) для меня был "ударом"... Вспоминался слоган "Раз и навсегда" (тм)

Интересно, что в официальных Американских гайдах до недавнего времени плавикс рекомендовали принимать 3 мес. (после Сайфера) и 6 мес. после (Таксуса)

ЗЫЫ: последний сайфер поставил в апреле 2006 года..., там вообще был цирк - с крайним трудом провел сайфер в LAD (проксимальный сегмент), раздул, сдул, а баллон вытащить не могу... еще раз повторил "раздуть-сдуть"... вытащил только упираясь гайдом в стент (благо проксимально)...
Дальше пошел эндевор (пока "чисто" )

[Сергей]

...Так вот суммарно из 615 ангиографированных DES документально подтвержденный тромбоз был у 6 (всего то 0,9%), что абсолютно не превышает показателей bare стент. Однако, у еще 5 возможный тромбоз стента (точнее probably thrombosis по ARC definition system). Всего получается 11 из 1138 всего стентированных DES (0.96%). Но беда в том, что из этих 11 больных 5 (почти половина) умерли.
Может быть всем плавикс давать пожизненно, как и статины, учитывая возможность очень поздних тромбозов.
Кстати, таких отдаленных тромбозов в ангиографированных голых стентах (их 97 с 5 летней и более ангиографией) у нас вообще не было.

Автандил, наверное ведь есть разница между тромбозом острым/подострым (который скорее всего примерно одинаков при DES и Bare) и LST? Фраза " DES документально подтвержденный тромбоз был у 6 (всего то 0,9%), что абсолютно не превышает показателей bare стент", может быть неправильно понята: = LST при Bare стентах тоже примерно 0,9%..., однако далее Кстати, таких отдаленных тромбозов в ангиографированных голых стентах (их 97 с 5 летней и более ангиографией) у нас вообще не было. ...

[avtandil]

Сергей, по поводу определения LST и острый/подострый тромбоз. Мы долго спорили с Philip Urban где же граница между подострым/острым тромбозом и LST. В общем пришли к тому, что есди тромбоз в течение месяца - это острый/подострый тромбоз, а что дальше LST. Что естественно условно. Ведь считается, что через 3-4 мес, максимум 6 мес эндотелизируются все стенты, а вот японцы недавно провели ангиоскоспические исследования (правда материал маленький всего 27 больных, но тем не менее очень интересные данные). оказалось, что если через 3-6 мес эндотелизируются все bare стенты, то к этому времени 3-я степень эндотелизации у всего 20% DES. При этом у 53% стентов обнаружены пристеночные тромбы !!!
Поэтому эти временные границы условны. Для нас это более чем важно, потому, что если тромбоз стента считается острым или подострым - это трактуется как осложнение и пациент за повторную процедуру платить совсем по другому, а если это считается LST, то это как-бы естественный недостаток метода и это уже другие условия. В общем конечно это все условно, но тем не менее какие-то ориентиры нужны.
Привожу факт, опровергающий еще один "незыблемый" тезис, начавшийся от известной работы Serryus, о том, что рестенозы внутри стентов (тогда имелось в виду bare стенты) развиваются только в течение 6 мес, а далее после полной эндотелизации для рестенозов как-бы нет основы и если в течение 6 мес цикла полной эндотелизации нет рестеноза, то далее он не развивается. Так вот. У меня появился пациент, которому 1994 году сделали стентирование палмац-шатцем ПКА и он в течение 11 лет жил прекрасно. В 2005 году вновь мне позвонил с картиной стенокардии и на КАГ оказался стеноз внутри ранее имплантированного стента, при том, что в других сосудах не было стенозов. Можно предположить, что рестеноз мог быть намного ранее, но у пациента за это время не было никакой клиники и при повторной КАГ в 2005 году не было других поражений. К сожалению исходные снимки не сохранились, слишком много времени прошло, но зрительно ту процедуру я помню четко. Так что этот случаи можно расценить как очень поздний рестеноз (или реканализированный тромбоз?) и можно предположить, что неоинтима внутри стента не является какой-то "застывшей" субстанцией и она тоже претерпевает изменения вплоть до рестеноза или тромбоза. Этот вопрос меня заинтересовал и в интернете также нашел(правда описано немного - всего случаев 5) случай таких поздних рестенозов.
P/S/ при сравнении LST голых стентов и DES имел в виду тот критерии, что после 1 мес все тромбозы относятся к LST. А эти случаи примечательны тем, что произошли через 3,5 лет после стента, при том, что через 6мес и примерно 1,5 года все было нормально. А через пациенты с голыми стентами ангиографированные через 5 лет после процедуры тромбозов стентов не имели, в отличие от тромбозв DES через 3,5 лет.

[Абугов]

Довольно забавная тема. Мне кажется, что основные идеи уже определены. Вероятность VLST - 0.2% в год. Общее кол-во тромбозов существенно не различается. Необходимо более длительное проведение двойной антиагрегантной терапии. Может получиться так, что она будет пожизненной (если больной переносит такие издевательства).
У следующих генераций стентов число VLST меньше.
Личный опыт, к сожалению, имеется. Во всех случаях была неполная аппозиция.
Покрытые стенты - форева.

[avtandil]

Может получиться так, что она будет пожизненной (если больной переносит такие издевательства).
У следующих генераций стентов число VLST меньше.
Личный опыт, к сожалению, имеется. Во всех случаях была неполная аппозиция.
Покрытые стенты - форева.

именно поэтому голый стент лучше (естественно без рестеноза), б-ой хотя бы не будет сидеть всю жизнь на плавиксе (на радость фирме Санофи). Если внимательно присмотрется к прошедшему материалу, количество имплантированных DES-ов можно уменьшить примерно на 15-20%, за счет увеличения кол-ва обычных стентов, а то всем и во всех поражениях безоглядно ставим только DES - "один раз и навсегда"?
А что действительно лучше: голый стент без рестеноза или покрытый стент без рестеноза, но с риском позднего тромбоза? и что же при контрольной КАГ всем делать интракоронарный ультразвук?

[dmblok]

Покрытые стенты - форева.

PS По теме: http://dump.ru/files/f/f9659149968/